¿Más UFC es mejor? Cien veces más no cambió nada

Recorre cualquier pasillo de suplementos y estarás caminando por una carrera armamentista. Cada envase lleva un recuento de unidades formadoras de colonias (UFC), sube de una temporada a la siguiente, va impreso más grande que el nombre de la cepa a la que pertenece y es lo único de la caja que un comprador puede comparar sin una carrera de biología. Por eso justamente se compara, y por eso justamente engaña.

Veredicto: en parte cierto. La dosis es real, y en al menos un ensayo bien hecho más cantidad del mismo microorganismo sí dio un resultado mejor. Pero la dosis útil es una propiedad de una cepa concreta dirigida a un desenlace concreto. Fuera de ese par, una cifra de UFC más alta es una especificación, no un beneficio.

Dónde más sí fue mejor

El mejor argumento a favor del mito es un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y de rango de dosis en 255 adultos hospitalizados que empezaban un tratamiento con antibióticos ². Las dos ramas activas recibieron la misma mezcla de Lactobacillus acidophilus CL1285 y Lactobacillus casei LBC80R; todos tragaban dos cápsulas al día y la única variable era si los microorganismos iban en una de ellas o en las dos. Cada cápsula activa llevaba 50 mil millones de UFC, así que la rama alta tomaba 100 mil millones de UFC diarias ². La diarrea asociada a antibióticos apareció en el 15,5 % del grupo de 100 mil millones de UFC, en el 28,2 % del grupo de 50 mil millones y en el 44,1 % del placebo ². Para la diarrea asociada a Clostridioides difficile la distancia fue todavía mayor: 1,2 %, 9,4 % y 23,8 % ².

Eso es una relación dosis-respuesta genuina. Y también es la respuesta a una sola pregunta: esta mezcla, este par de dosis, esta complicación, en el hospital. Nada de ahí autoriza una ley general sobre los probióticos.

Dónde más no cambió nada

Repite el mismo experimento con otra cepa y otro desenlace y la curva se aplana. En 559 niños indios hospitalizados con diarrea acuosa aguda, tres ramas compararon la solución de rehidratación oral sola frente a la rehidratación más Lactobacillus rhamnosus GG a 10¹⁰ UFC o a 10¹² UFC dos veces al día ³. Las dos ramas con probiótico acortaron la diarrea, redujeron la necesidad de líquidos intravenosos y acortaron la estancia en el hospital frente al control. Entre las dos dosis —cien veces de diferencia— no hubo ninguna diferencia significativa ³.

La misma curva plana apareció en la enfermedad inflamatoria intestinal. Setenta y cinco personas con colitis ulcerosa leve o moderada entraron en un ensayo aleatorizado abierto de Lactobacillus rhamnosus GG como tratamiento único durante un mes, a 1,2 × 10¹⁰ UFC al día o al doble ⁴. Los dos grupos de dosis mejoraron de forma significativa respecto a su propio punto de partida, y ni la eficacia ni la seguridad los separaron entre sí ⁴. No hubo rama de placebo, así que esa mejoría no demuestra que la causara el probiótico; pero lo que importa aquí es la comparación entre las dos dosis, y las dosis no se diferenciaron.

Cien veces no es un error de redondeo. Cuando multiplicar por cien no compra nada, el paso limitante nunca fue el recuento.

Por qué la dosis la fijan la cepa y la enfermedad, no el número

Las células que uno traga rara vez son el cuello de botella. Lo es sobrevivir al ácido del estómago y a la bilis, y la tolerancia a las condiciones gastrointestinales simuladas cambia de una cepa a otra incluso entre productos vendidos bajo el mismo nombre de especie ⁷. También lo es que la cepa tenga algún mecanismo para lo que tú quieres: una adhesina, una bacteriocina, una señal inmunitaria. Y también lo es que tu propia comunidad residente deje asentarse a una recién llegada. Una vez que llegan células suficientes para accionar esa palanca, las células de más no tienen ya una segunda palanca que accionar.

Por eso la literatura acaba siempre en la cepa y no en el número. Una revisión sistemática de 228 ensayos aleatorizados encontró que la eficacia de los probióticos es específica de cepa y específica de enfermedad: dentro de una misma especie, unas cepas previnieron con claridad la diarrea asociada a antibióticos en adultos mientras otras no mostraron nada, y una misma cepa cambiaba mucho de efecto según la enfermedad ⁵. Agrupar por género —como agrupa el anaquel y como agrupa casi toda la publicidad— entierra eso.

La misma lógica complica el mito hermano de que más cepas ganan a menos. A lo largo de 65 ensayos aleatorizados con 10.863 personas y ocho indicaciones, las cepas únicas fueron en la mayoría de los casos equivalentes a las mezclas construidas alrededor de ellas ⁶. Solo tres cepas tenían siquiera ensayos de cepa única y de mezcla que se pudieran comparar, y entre esas la comparación salió en los dos sentidos: Lactobacillus rhamnosus GG sola protegió de forma significativamente mejor frente a la enterocolitis necrosante que dos mezclas que también la contenían, mientras que GG más Bifidobacterium lactis Bb12 fue significativamente mejor que GG sola para erradicar Helicobacter pylori ⁶. Dos números en un envase, el recuento de células y el recuento de cepas, y ninguno de los dos es por sí solo un resultado.

Si quieres conocer en palabras llanas los microorganismos que hay detrás de estos ensayos, la entrada de la enciclopedia sobre Lactobacillus cuenta qué hace de verdad el género y dónde se acaban sus pruebas.

Qué quiere decir «en cantidades adecuadas» en la definición oficial

La definición en la que se apoya cualquier regulador —«microorganismos vivos que, administrados en cantidades adecuadas, confieren un beneficio para la salud del huésped»— fue reafirmada como vigente y suficientemente amplia por el panel de expertos de la ISAPP reunido en 2013, que informó de que un uso más preciso de la palabra probiótico ayudaría a médicos y consumidores a distinguir entre productos muy distintos ¹. «Adecuadas» es la palabra que hace el trabajo en esa frase, y la frase la ata al beneficio y no al tamaño del número: una cantidad adecuada es la que basta para conferir el beneficio para la salud que se afirma. Nada en ella apunta a la mayor cantidad que un fermentador pueda entregar a un costo aceptable.

Lo que el número de la etiqueta no te dice

Hay un problema más burdo: puede que la cifra ya no sea cierta cuando te la tragas.

Se compraron diez productos comerciales etiquetados como si contuvieran una sola cepa de Limosilactobacillus reuteri en cuatro países —Bulgaria, la República Checa, Estados Unidos y Brasil— y se cultivaron dentro de su fecha de caducidad ⁷. Solo cuatro tenían recuentos viables acordes con su etiqueta ⁷. Otros cuatro tenían células vivas, pero menos de las declaradas, y dos no dieron ninguna colonia ⁷. Dos de los diez resultaron llevar una mezcla heterogénea de microorganismos en lugar de la única cepa que nombraba la caja ⁷. En una auditoría aparte de trece productos vendidos en la India, cinco no coincidían con su propia etiqueta en el recuento, algunos llevaban contaminantes y varios imprimían nombres de especie que la taxonomía actual ya retiró ⁸.

Así que la cifra de UFC es una afirmación de fabricación hecha en el envasado, sobre un microorganismo que se va muriendo en el anaquel, y que nadie verifica en la caja del supermercado.

Cómo leer un envase en su lugar

Lee buscando la designación de la cepa, no el tamaño del número: género, especie y el código alfanumérico que va detrás. Después pregunta qué se ha demostrado que hace esa cepa exacta, más o menos a esa dosis, para el desenlace exacto que te importa, y durante cuánto tiempo duró el ensayo. Un envase que solo nombra una especie no le ha dado a la cifra de UFC nada a lo que agarrarse.

Un número grande sin una cepa con nombre detrás no es un producto más fuerte. Es un anuncio más fuerte.