Mais UFC é melhor? 100× a mais não mudou nada

Ande por qualquer corredor de suplementos e você estará andando dentro de uma corrida armamentista. Toda embalagem traz uma contagem de unidades formadoras de colônias (UFC), ela sobe de uma temporada para a outra, vem impressa maior que o nome da cepa a que pertence e é a única coisa da caixa que um consumidor consegue comparar sem um diploma de biologia. É exatamente por isso que ela é comparada — e exatamente por isso que ela engana.

Veredicto: em parte verdade. A dose é real e, em pelo menos um ensaio bem conduzido, mais do mesmo organismo de fato produziu um resultado melhor. Mas a dose útil é uma propriedade de uma cepa específica mirando um desfecho específico. Fora desse par, um número de UFC maior é uma especificação, não um benefício.

Onde mais foi mesmo melhor

O argumento mais forte a favor do mito é um ensaio randomizado, duplo-cego, controlado por placebo e de variação de dose com 255 adultos internados que começavam antibióticos ². Os dois braços ativos receberam a mesma mistura de Lactobacillus acidophilus CL1285 e Lactobacillus casei LBC80R; todo mundo engolia duas cápsulas por dia, e a única variável era se os organismos estavam numa delas ou nas duas. Cada cápsula ativa trazia 50 bilhões de UFC, então o braço alto tomava 100 bilhões de UFC por dia ². A diarreia associada a antibióticos apareceu em 15,5 % do grupo de 100 bilhões de UFC, em 28,2 % do grupo de 50 bilhões e em 44,1 % do placebo ². Para a diarreia associada a Clostridioides difficile a distância foi ainda maior: 1,2 %, 9,4 % e 23,8 % ².

Isso é uma relação dose-resposta genuína. E é também a resposta a uma pergunta só: esta mistura, este par de doses, esta complicação, no hospital. Nada ali autoriza uma lei geral sobre probióticos.

Onde mais não mudou nada

Refaça o mesmo experimento com outra cepa e outro desfecho e a curva fica plana. Em 559 crianças indianas internadas com diarreia aquosa aguda, três braços compararam a solução de reidratação oral sozinha contra a reidratação mais Lactobacillus rhamnosus GG a 10¹⁰ UFC ou a 10¹² UFC, duas vezes ao dia ³. Os dois braços com probiótico encurtaram a diarreia, reduziram a necessidade de soro na veia e encurtaram a internação em relação ao controle. Entre as duas doses — cem vezes de diferença — não houve diferença significativa nenhuma ³.

A mesma curva plana apareceu na doença inflamatória intestinal. Setenta e cinco pessoas com retocolite ulcerativa leve a moderada entraram num ensaio randomizado aberto de Lactobacillus rhamnosus GG como tratamento único por um mês, a 1,2 × 10¹⁰ UFC por dia ou ao dobro disso ⁴. Os dois grupos de dose melhoraram de forma significativa em relação ao próprio ponto de partida, e nem a eficácia nem a segurança os separaram um do outro ⁴. Não havia braço de placebo, então essa melhora não é prova de que o probiótico a causou — mas o que interessa aqui é a comparação entre as duas doses, e as doses não diferiram.

Cem vezes não é erro de arredondamento. Quando multiplicar por cem não compra nada, o passo limitante nunca foi a contagem.

Por que quem define a dose são a cepa e a doença, não o número

As células engolidas raramente são o gargalo. O gargalo é sobreviver ao ácido do estômago e à bile, e a tolerância às condições gastrointestinais simuladas muda de cepa para cepa mesmo entre produtos vendidos sob o mesmo nome de espécie ⁷. Também é se a cepa carrega algum mecanismo para aquilo que você quer — uma adesina, uma bacteriocina, um sinal imunológico. E também é se a sua própria comunidade residente vai deixar uma recém-chegada se instalar. Assim que chegam células suficientes para puxar aquela alavanca, as células extras não têm uma segunda alavanca para puxar.

É por isso que a literatura sempre acaba na cepa, e não no número. Uma revisão sistemática de 228 ensaios randomizados achou que a eficácia dos probióticos é específica de cepa e específica de doença: dentro de uma mesma espécie, umas cepas claramente preveniram a diarreia associada a antibióticos em adultos enquanto outras não mostraram nada, e uma mesma cepa variava muito de efeito entre doenças diferentes ⁵. Agrupar por gênero — do jeito que a prateleira agrupa e que quase toda a publicidade agrupa — enterra isso.

A mesma lógica complica o mito irmão de que mais cepas ganham de menos. Ao longo de 65 ensaios randomizados com 10.863 pessoas e oito indicações, as cepas isoladas foram, na maioria dos casos, equivalentes às misturas construídas em torno delas ⁶. Só três cepas tinham sequer ensaios de cepa isolada e de mistura que dessem para comparar, e entre essas a comparação saiu nos dois sentidos: Lactobacillus rhamnosus GG sozinha protegeu de forma significativamente melhor contra a enterocolite necrosante do que duas misturas que também a continham, enquanto GG mais Bifidobacterium lactis Bb12 foi significativamente melhor que GG sozinha para erradicar Helicobacter pylori ⁶. Dois números numa embalagem, a contagem de células e a contagem de cepas, e nenhum dos dois é, sozinho, um resultado.

Se você quer conhecer em palavras simples os organismos por trás desses ensaios, o verbete da enciclopédia sobre Lactobacillus conta o que o gênero faz de fato e onde a evidência dele termina.

O que a definição oficial quer dizer com “quantidades adequadas”

A definição em que todo regulador se apoia — “microrganismos vivos que, administrados em quantidades adequadas, conferem um benefício à saúde do hospedeiro” — foi reforçada como vigente e suficientemente ampla pelo painel de especialistas da ISAPP reunido em 2013, que relatou que um uso mais preciso da palavra probiótico ajudaria médicos e consumidores a distinguir produtos muito diferentes ¹. É adequadas que faz o trabalho nessa frase, e a frase amarra a palavra ao benefício, não ao tamanho do número: uma quantidade adequada é a que basta para conferir o benefício de saúde que está sendo afirmado. Nada ali aponta para a maior quantidade que um fermentador consiga entregar a um custo aceitável.

O que o número do rótulo não te conta

Existe um problema mais grosseiro: o número pode já não ser verdadeiro quando você o engole.

Dez produtos comerciais rotulados como contendo uma única cepa de Limosilactobacillus reuteri foram comprados em quatro países — Bulgária, República Tcheca, Estados Unidos e Brasil — e cultivados dentro do prazo de validade declarado ⁷. Só quatro tinham contagens viáveis compatíveis com o rótulo ⁷. Outros quatro tinham células vivas, mas menos do que o declarado, e dois não fizeram crescer colônia nenhuma ⁷. Dois dos dez acabaram revelando uma mistura heterogênea de organismos, em vez da única cepa nomeada na caixa ⁷. Numa auditoria à parte de treze produtos vendidos na Índia, cinco discordavam do próprio rótulo na contagem, alguns traziam contaminantes e vários imprimiam nomes de espécie que a taxonomia atual já aposentou ⁸.

Ou seja, o número de UFC é uma afirmação de fabricação feita no envase, sobre um organismo que vai morrendo na prateleira, e que ninguém confere no caixa.

Como ler uma embalagem, então

Leia procurando a designação da cepa, não o tamanho do número: gênero, espécie e o código alfanumérico que vem depois. Depois pergunte o que aquela cepa exata, mais ou menos naquela dose, já mostrou fazer pelo desfecho exato que te importa, e por quanto tempo o ensaio durou. Uma embalagem que só nomeia uma espécie não deu ao número de UFC nada em que se prender.

Um número grande sem uma cepa com nome por trás não é um produto mais forte. É um anúncio mais forte.