ตรวจสอบความเชื่อ

CFU ยิ่งมากยิ่งดี? ไม่ใช่ เมื่อ 100 เท่าไม่เปลี่ยนอะไร

จริงบางส่วน ขนาดยามีผล แต่มีผลภายในสายพันธุ์เดียวและผลลัพธ์เดียวเท่านั้น ในการทดลองหนึ่ง 100 พันล้าน CFU ดีกว่า 50 พันล้านสำหรับท้องเสียจากยาปฏิชีวนะ ส่วนอีกงานหนึ่ง การเพิ่มขึ้นร้อยเท่าของสิ่งมีชีวิตตัวเดียวกันไม่เปลี่ยนอะไรเลยในเด็กที่ท้องเสียเฉียบพลัน ตัวเลขบนฉลากคือคำกล่าวอ้างเรื่องปริมาณ ไม่ใช่เรื่องหลักฐาน

เขียนโดย: Magnus Larsen · นักจุลชีววิทยา · บล็อกเกอร์วิทยาศาสตร์เผยแพร่: 2026-09-04ตรวจสอบข้อเท็จจริงเมื่อ: 2026-09-04

ตัวเลขยิ่งเยอะยิ่งดีไหม? — ผู้ชายยืนมือเปล่ากลางชั้นผักสดตอนสายแก่

เดินผ่านชั้นวางอาหารเสริมที่ไหนก็ตาม คุณกำลังเดินผ่านการแข่งขันสะสมอาวุธ ทุกกล่องมีตัวเลขหน่วยสร้างโคโลนีติดอยู่ มันไต่ขึ้นทุกฤดูกาล มันถูกพิมพ์ใหญ่กว่าชื่อสายพันธุ์ที่มันสังกัด และมันคือสิ่งเดียวบนกล่องที่ผู้ซื้อเปรียบเทียบได้โดยไม่ต้องมีปริญญาชีววิทยา นั่นแหละคือเหตุผลที่มันถูกเอาไปเทียบ และเป็นเหตุผลที่มันทำให้เข้าใจผิด

คำตัดสิน: จริงบางส่วน ขนาดยามีจริง และในการทดลองที่ทำมาอย่างดีอย่างน้อยหนึ่งงาน การให้สิ่งมีชีวิตตัวเดียวกันมากขึ้นก็ให้ผลดีกว่าจริง แต่ขนาดที่มีประโยชน์เป็นคุณสมบัติของสายพันธุ์หนึ่งที่เล็งไปที่ผลลัพธ์หนึ่ง นอกคู่นั้นแล้ว ตัวเลข CFU ที่ใหญ่กว่าคือข้อกำหนด ไม่ใช่ประโยชน์

ที่ที่มากกว่าดีกว่าจริง

กรณีที่หนักแน่นที่สุดของความเชื่อนี้คือการทดลองแบบสุ่ม ปกปิดสองทาง มีกลุ่มยาหลอก เพื่อหาช่วงขนาดยาในผู้ป่วยในผู้ใหญ่ 255 คนที่กำลังเริ่มยาปฏิชีวนะ ² ทั้งสองกลุ่มที่ได้ยาจริงได้สูตรผสมเดียวกันของ Lactobacillus acidophilus CL1285 กับ Lactobacillus casei LBC80R ทุกคนกลืนวันละสองแคปซูล และตัวแปรเดียวคือแคปซูลหนึ่งหรือทั้งสองที่มีสิ่งมีชีวิตอยู่ แคปซูลที่มีจริงบรรจุ 50 พันล้าน CFU ดังนั้นกลุ่มขนาดสูงจึงได้ 100 พันล้าน CFU ต่อวัน ² ท้องเสียจากยาปฏิชีวนะปรากฏใน 15.5 % ของกลุ่ม 100 พันล้าน CFU, 28.2 % ของกลุ่ม 50 พันล้าน CFU และ 44.1 % ของกลุ่มยาหลอก ² สำหรับท้องเสียจาก Clostridioides difficile ช่องว่างยิ่งกว้างกว่านั้น คือ 1.2 %, 9.4 % และ 23.8 % ²

นั่นคือความสัมพันธ์ระหว่างขนาดกับผลที่แท้จริง และมันก็เป็นคำตอบของคำถามเดียว คือสูตรนี้ คู่ขนาดยานี้ ภาวะแทรกซ้อนนี้ ในโรงพยาบาล ไม่มีอะไรในนั้นให้ใบอนุญาตออกกฎทั่วไปเกี่ยวกับโพรไบโอติก

ภาพประกอบ: แบคทีเรียรูปแท่งกลุ่มเล็ก ๆ อยู่ข้างฝูงแท่งชนิดเดียวกันที่ใหญ่กว่าร้อยเท่า บนเมือกเรียบ

ที่ที่มากกว่าไม่เปลี่ยนอะไร

ทำการทดลองเดียวกันกับสายพันธุ์อื่นและผลลัพธ์อื่น แล้วเส้นโค้งก็แบนราบ ในเด็กอินเดีย 559 คนที่เข้าโรงพยาบาลด้วยท้องเสียเป็นน้ำเฉียบพลัน สามกลุ่มเปรียบเทียบสารละลายทดแทนน้ำและเกลือแร่อย่างเดียว กับการให้สารน้ำร่วมกับ Lactobacillus rhamnosus GG ที่ 10¹⁰ CFU หรือที่ 10¹² CFU วันละสองครั้ง ³ ทั้งสองกลุ่มที่ได้โพรไบโอติกทำให้ท้องเสียสั้นลง ลดความต้องการสารน้ำทางหลอดเลือดดำ และลดวันนอนโรงพยาบาลเทียบกับกลุ่มควบคุม แต่ระหว่างสองขนาด ซึ่งต่างกันร้อยเท่า ไม่มีความต่างอย่างมีนัยสำคัญเลย ³

เส้นโค้งแบนแบบเดียวกันโผล่ขึ้นในโรคลำไส้อักเสบเรื้อรังด้วย ผู้ป่วยลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลระดับน้อยถึงปานกลาง 75 คนเริ่มการทดลองแบบสุ่มเปิดฉลากที่ใช้ Lactobacillus rhamnosus GG เป็นการรักษาเดี่ยวนานหนึ่งเดือน ที่ขนาด 1.2 × 10¹⁰ CFU ต่อวันหรือสองเท่าของนั้น ⁴ ทั้งสองกลุ่มขนาดยาดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับจุดตั้งต้นของตัวเอง และไม่มีทั้งประสิทธิผลและความปลอดภัยที่แยกทั้งสองออกจากกัน ⁴ ไม่มีกลุ่มยาหลอก การดีขึ้นนั้นจึงไม่ใช่หลักฐานว่าโพรไบโอติกเป็นเหตุ — แต่ประเด็นอยู่ที่การเปรียบเทียบระหว่างสองขนาด และสองขนาดนั้นไม่ต่างกัน

ร้อยเท่าไม่ใช่ความคลาดเคลื่อนจากการปัดเศษ เมื่อร้อยเท่าซื้ออะไรไม่ได้เลย ขั้นตอนที่จำกัดก็ไม่เคยเป็นจำนวนเซลล์ตั้งแต่แรก

ทำไมสายพันธุ์และโรค ไม่ใช่ตัวเลข ถึงเป็นตัวกำหนดขนาด

เซลล์ที่กลืนลงไปแทบไม่เคยเป็นคอขวด การรอดผ่านกรดในกระเพาะและน้ำดีต่างหากที่เป็น และความทนต่อสภาพทางเดินอาหารจำลองต่างกันไปทีละสายพันธุ์ แม้ในผลิตภัณฑ์ที่ขายภายใต้ชื่อสปีชีส์เดียวกัน ⁷ อีกคอขวดคือสายพันธุ์นั้นมีกลไกสำหรับสิ่งที่คุณต้องการหรือไม่ ไม่ว่าจะเป็นโปรตีนยึดเกาะ แบคเทอริโอซิน หรือสัญญาณทางภูมิคุ้มกัน และอีกอย่างคือชุมชนประจำถิ่นของคุณเองจะยอมให้ผู้มาใหม่ลงหลักหรือเปล่า เมื่อมีเซลล์ไปถึงมากพอจะดึงคันโยกนั้นแล้ว เซลล์ส่วนเกินก็ไม่มีคันโยกที่สองให้ดึง

นี่คือเหตุผลที่วรรณกรรมลงเอยที่สายพันธุ์มากกว่าที่ตัวเลขเสมอ การทบทวนอย่างเป็นระบบของการทดลองแบบสุ่ม 228 งานพบว่าประสิทธิผลของโพรไบโอติกขึ้นกับทั้งสายพันธุ์และโรค คือภายในสปีชีส์เดียวกัน บางสายพันธุ์ป้องกันท้องเสียจากยาปฏิชีวนะในผู้ใหญ่ได้ชัดเจนขณะที่บางสายพันธุ์ไม่แสดงอะไรเลย และสายพันธุ์เดี่ยวก็ให้ผลต่างกันมากในโรคต่างกัน ⁵ การรวมผลตามสกุล ซึ่งเป็นวิธีที่ชั้นวางและข้อความโฆษณาส่วนใหญ่ใช้ กลบเรื่องนี้ไว้

ตรรกะเดียวกันทำให้ความเชื่อพี่น้องที่ว่าหลายสายพันธุ์ดีกว่าน้อยสายพันธุ์ซับซ้อนขึ้น จากการทดลองแบบสุ่ม 65 งานในคน 10,863 คนและแปดข้อบ่งใช้ สายพันธุ์เดี่ยวในกรณีส่วนใหญ่เท่ากับสูตรผสมที่สร้างขึ้นรอบมัน ⁶ มีเพียงสามสายพันธุ์เท่านั้นที่มีทั้งการทดลองแบบเดี่ยวและแบบผสมให้เทียบกันได้ และในสามสายพันธุ์นั้น การเปรียบเทียบออกไปทั้งสองทาง คือ Lactobacillus rhamnosus GG เดี่ยว ๆ ป้องกันลำไส้เน่าอักเสบได้ดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับสูตรผสมสองสูตรที่มีมันอยู่ด้วย ขณะที่ GG รวมกับ Bifidobacterium lactis Bb12 ดีกว่า GG เดี่ยวอย่างมีนัยสำคัญในการกำจัด Helicobacter pylori ⁶ สองตัวเลขบนกล่อง คือจำนวนเซลล์กับจำนวนสายพันธุ์ และไม่มีตัวไหนเป็นผลลัพธ์ในตัวมันเอง

ถ้าอยากรู้จักสิ่งมีชีวิตเบื้องหลังการทดลองเหล่านี้แบบเข้าใจง่าย สารานุกรมของสกุล Lactobacillus ครอบคลุมว่าสกุลนี้ทำอะไรได้จริงและหลักฐานของมันหยุดตรงไหน

ภาพประกอบ: แบคทีเรียโพรไบโอติกรูปแท่งบนเมือกลำไส้ กลุ่มที่เพิ่มเป็นสองเท่าทำให้เยื่อบุสงบลง แต่ฝูงที่ใหญ่กว่าร้อยเท่ากลับไม่ทำให้ต่างไปเลย

นิยามอย่างเป็นทางการหมายถึงอะไรด้วยคำว่า "ปริมาณที่เพียงพอ"

นิยามที่หน่วยงานกำกับดูแลทุกแห่งยึด — จุลินทรีย์ที่มีชีวิตซึ่งเมื่อได้รับในปริมาณที่เพียงพอแล้วให้ประโยชน์ต่อสุขภาพของผู้รับ — ถูกย้ำว่ายังตรงประเด็นและยืดหยุ่นพอ โดยคณะผู้เชี่ยวชาญ ISAPP ที่ประชุมกันในปี 2013 ซึ่งรายงานว่าการใช้คำว่า โพรไบโอติก อย่างแม่นยำขึ้นจะช่วยให้แพทย์และผู้บริโภคแยกผลิตภัณฑ์ที่หลากหลายออกจากกันได้ ¹ คำว่า เพียงพอ คือคำที่ทำงานหนักในประโยคนั้น และประโยคนั้นผูกมันไว้กับประโยชน์ ไม่ใช่กับขนาดของตัวเลข ปริมาณที่เพียงพอคือปริมาณที่มากพอจะให้ประโยชน์ทางสุขภาพที่กำลังกล่าวอ้าง ไม่มีอะไรในนั้นชี้ไปที่ปริมาณสูงสุดที่ถังหมักผลิตได้ในราคาที่ยอมรับได้

สิ่งที่ตัวเลขบนฉลากไม่ได้บอกคุณ

ยังมีปัญหาที่ตรงไปตรงมากว่านั้น ตัวเลขนั้นอาจไม่จริงแล้วตอนที่คุณกลืนมัน

ผลิตภัณฑ์เชิงพาณิชย์สิบรายการที่ระบุฉลากว่ามี Limosilactobacillus reuteri สายพันธุ์เดียว ถูกซื้อจากสี่ประเทศ คือบัลแกเรีย สาธารณรัฐเช็ก สหรัฐอเมริกาและบราซิล แล้วนำมาเพาะเลี้ยงภายในอายุการเก็บที่ระบุ ⁷ มีเพียงสี่รายการที่จำนวนเซลล์มีชีวิตตรงกับฉลาก ⁷ อีกสี่รายการมีเซลล์มีชีวิตแต่น้อยกว่าที่อ้าง และสองรายการไม่ขึ้นโคโลนีเลย ⁷ สองในสิบรายการปรากฏว่ามีจุลินทรีย์ผสมกันหลายชนิดแทนที่จะเป็นสายพันธุ์เดียวตามชื่อบนกล่อง ⁷ ในการตรวจสอบแยกต่างหากของผลิตภัณฑ์สิบสามรายการที่ขายในอินเดีย ห้ารายการขัดแย้งกับฉลากของตัวเองเรื่องจำนวน บางรายการมีสิ่งปนเปื้อน และหลายรายการพิมพ์ชื่อสปีชีส์ที่อนุกรมวิธานปัจจุบันเลิกใช้ไปแล้ว ⁸

ดังนั้นตัวเลข CFU คือคำกล่าวอ้างของการผลิตที่พูดไว้ตอนบรรจุ เกี่ยวกับสิ่งมีชีวิตที่ตายไปเรื่อย ๆ บนชั้นวาง และไม่มีใครยืนยันมันที่จุดชำระเงิน

แล้วควรอ่านกล่องอย่างไรแทน

อ่านหาชื่อสายพันธุ์ ไม่ใช่ขนาดของตัวเลข คือสกุล สปีชีส์ และรหัสตัวอักษรกับตัวเลขที่ตามหลัง จากนั้นถามว่าสายพันธุ์นั้นเป๊ะ ๆ ที่ขนาดราวนั้น เคยถูกแสดงว่าทำอะไรได้สำหรับผลลัพธ์ที่คุณสนใจเป๊ะ ๆ และการทดลองนั้นกินเวลานานแค่ไหน กล่องที่ระบุแค่สปีชีส์ได้ทำให้ตัวเลข CFU ไม่มีอะไรให้เกาะ

ตัวเลขใหญ่ที่ไม่มีสายพันธุ์ระบุชื่ออยู่เบื้องหลังไม่ใช่ผลิตภัณฑ์ที่แรงกว่า มันคือโฆษณาที่แรงกว่า

ข้อเท็จจริงสำคัญ

ในการทดลองแบบสุ่มปกปิดสองทางเพื่อหาช่วงขนาดยาในผู้ป่วยในโรงพยาบาล 255 คน โพรไบโอติกวันละสองแคปซูลที่ผสม Lactobacillus acidophilus CL1285 กับ Lactobacillus casei LBC80R (100 พันล้าน CFU) ลดท้องเสียจากยาปฏิชีวนะเหลือ 15.5 % เทียบกับ 28.2 % ในกลุ่มแคปซูลเดียว (50 พันล้าน CFU) และ 44.1 % ในกลุ่มยาหลอก²
ในเด็กอินเดีย 559 คนที่ท้องเสียเป็นน้ำเฉียบพลัน Lactobacillus rhamnosus GG ที่ 10¹⁰ CFU และที่ 10¹² CFU ต่างก็ดีกว่าการให้สารน้ำทดแทนอย่างเดียว — และไม่ต่างกันเองเลย³
ในผู้ป่วยลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลระดับน้อยถึงปานกลาง 75 คนที่ได้ Lactobacillus rhamnosus GG เป็นการรักษาเดี่ยวนานหนึ่งเดือน ที่ขนาด 1.2 × 10¹⁰ CFU ต่อวันหรือสองเท่าของนั้น ไม่พบความต่างของประสิทธิผลหรือความปลอดภัยระหว่างสองขนาด⁴
การทบทวนอย่างเป็นระบบของการทดลองแบบสุ่ม 228 งานสรุปว่าประสิทธิผลของโพรไบโอติกขึ้นกับทั้งสายพันธุ์และโรค คือภายในสปีชีส์เดียวกัน บางสายพันธุ์ป้องกันท้องเสียจากยาปฏิชีวนะในผู้ใหญ่ได้และบางสายพันธุ์ไม่ได้⁵
จากผลิตภัณฑ์เชิงพาณิชย์สิบรายการที่ระบุฉลากว่ามีเพียง Limosilactobacillus reuteri และทดสอบภายในอายุการเก็บที่ระบุ มีเพียงสี่รายการที่จำนวนเซลล์มีชีวิตตรงกับฉลาก และสองรายการไม่ขึ้นโคโลนีเลย⁷
คณะผู้เชี่ยวชาญ ISAPP ย้ำนิยามของ FAO/WHO ที่ว่าจุลินทรีย์มีชีวิตซึ่งเมื่อได้รับในปริมาณที่เพียงพอแล้วให้ประโยชน์ต่อสุขภาพของผู้รับ และระบุว่าการใช้คำว่า 'โพรไบโอติก' อย่างแม่นยำขึ้นจะช่วยให้แพทย์และผู้บริโภคแยกผลิตภัณฑ์ที่หลากหลายออกจากกันได้¹

คำถามที่พบบ่อย

แล้วตัวเลข CFU ที่สูงกว่าคุ้มค่าจะจ่ายไหม

บางครั้ง และเฉพาะเมื่อมีการทดลองของสายพันธุ์นั้นบอกไว้ ตัวอย่างที่ชัดที่สุดคือสูตรผสมในโรงพยาบาลที่การเพิ่มขนาดยาต่อวันจาก 50 พันล้านเป็น 100 พันล้าน CFU ลดท้องเสียจากยาปฏิชีวนะลงราวครึ่งหนึ่ง และลดท้องเสียจาก Clostridioides difficile จาก 9.4 % เหลือ 1.2 % [s2] นั่นคือสูตรเดียว บริบทเดียว ผลลัพธ์เดียว เป็นหลักฐานเกี่ยวกับผลิตภัณฑ์นั้น ไม่ใช่กฎเกี่ยวกับทั้งชั้นวาง

ทำไมขนาดที่ใหญ่กว่าร้อยเท่าถึงไม่ทำอะไรเลย

เพราะขั้นตอนที่จำกัดมักไม่ใช่จำนวนเซลล์ที่คุณกลืนลงไป แต่คือจำนวนที่รอดจากกรดในกระเพาะและน้ำดี ความทนต่อสภาพทางเดินอาหารจำลองต่างกันไปทีละสายพันธุ์ [s7] คือสายพันธุ์นั้นมีกลไกสำหรับผลลัพธ์ที่คุณสนใจหรือไม่ และคือชุมชนประจำถิ่นของคุณเองจะยอมให้มันลงหลักหรือเปล่า เมื่อมีเซลล์ไปถึงมากพอจะจุดผลนั้นแล้ว การเติมเข้าไปอีกก็ไม่เหลืออะไรให้จุด — ซึ่งเป็นสิ่งที่การทดลองในเด็ก 559 คนพบ เมื่อ 10¹⁰ CFU กับ 10¹² CFU ของสิ่งมีชีวิตตัวเดียวกันไม่ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญในผลลัพธ์ใดที่วัดเลย [s3]

ผลิตภัณฑ์ที่มีหลายสายพันธุ์ดีกว่าที่มีน้อยสายพันธุ์ไหม

ไม่ใช่โดยหลักการ การทบทวนการทดลองแบบสุ่ม 65 งานในคน 10,863 คนครอบคลุมแปดข้อบ่งใช้ เปรียบเทียบสายพันธุ์เดี่ยวกับสูตรผสมที่มีสายพันธุ์เดียวกันอยู่ด้วย และในกรณีส่วนใหญ่ทั้งสองเท่ากัน [s6] ที่ต่างกันก็ต่างไปได้ทั้งสองทาง คือ Lactobacillus rhamnosus GG เดี่ยว ๆ ป้องกันลำไส้เน่าอักเสบได้ดีกว่าสูตรผสมสองสูตรที่มีมันอยู่ด้วย ขณะที่ GG รวมกับ Bifidobacterium lactis Bb12 ดีกว่า GG เดี่ยวในการกำจัด Helicobacter pylori จำนวนสายพันธุ์ก็เหมือนจำนวนเซลล์ คือเป็นข้อกำหนด ไม่ใช่ผลลัพธ์

CFU บนกล่องคือ CFU ที่ฉันกลืนจริงไหม

บ่อยครั้งไม่ใช่ ผลิตภัณฑ์สิบรายการที่ระบุว่าเป็น Limosilactobacillus reuteri สายพันธุ์เดียวถูกทดสอบภายในอายุการเก็บ สี่รายการตรงกับฉลาก สี่รายการมีเซลล์มีชีวิตแต่น้อยกว่าที่อ้าง และสองรายการไม่ขึ้นอะไรเลย [s7] จากผลิตภัณฑ์สิบสามรายการที่ขายในอินเดีย ห้ารายการขัดแย้งกับฉลากของตัวเองเรื่องจำนวน [s8] ตัวเลขที่ไม่ได้ถูกยืนยัน ณ จุดซื้อคือคำสัญญา ไม่ใช่การวัด

แล้วควรอ่านอะไรบนฉลากแทน

อ่านชื่อสายพันธุ์เต็ม ๆ คือสกุล สปีชีส์ และรหัสสายพันธุ์ที่ตามหลัง เช่น GG หรือ CL1285 จากนั้นหาการทดลองของสายพันธุ์นั้นเป๊ะ ๆ ที่ขนาดนั้น สำหรับผลลัพธ์ที่คุณต้องการ ถ้ากล่องระบุแค่สปีชีส์ ตัวเลข CFU ก็ไม่มีอะไรให้เกาะ เพราะประสิทธิผลใน 228 การทดลองเดินตามสายพันธุ์และโรค ไม่ใช่ตามสกุล [s5]

แหล่งอ้างอิง

Hill C., Guarner F., Reid G., Gibson G.R., Merenstein D.J. et al., Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 2014 — ISAPP consensus statement on the scope and appropriate use of the term probiotic — doi:10.1038/nrgastro.2014.66
Gao X.W., Mubasher M., Fang C.Y., Reifer C., Miller L.E., The American Journal of Gastroenterology, 2010 — dose-ranging trial of a Lactobacillus acidophilus CL1285 and L. casei LBC80R formula for antibiotic-associated and C. difficile-associated diarrhoea — doi:10.1038/ajg.2010.11
Basu S., Paul D.K., Ganguly S., Chatterjee M., Chandra P.K., Journal of Clinical Gastroenterology, 2009 — randomised trial of two doses of Lactobacillus rhamnosus GG in acute watery diarrhoea in Indian children — doi:10.1097/MCG.0b013e31815a5780
Pagnini C., Di Paolo M.C., Urgesi R., Pallotta L., Fanello G., Graziani M.G., Delle Fave G., Microorganisms, 2023 — Lactobacillus rhamnosus GG monotherapy at two doses in mild-to-moderate ulcerative colitis — doi:10.3390/microorganisms11061381
McFarland L.V., Evans C.T., Goldstein E.J.C., Frontiers in Medicine, 2018 — strain-specificity and disease-specificity of probiotic efficacy: systematic review and meta-analysis — doi:10.3389/fmed.2018.00124
McFarland L.V., Digestive Diseases and Sciences, 2021 — efficacy of single-strain probiotics versus multi-strain mixtures: systematic review of strain and disease specificity — doi:10.1007/s10620-020-06244-z
de Oliveira e Silva I.S., Lima E.M.F., Leani K., Todorov S.D., Foods, 2026 — isolation, identification and validation of strains from commercial probiotics — doi:10.3390/foods15040674
Madhumathi I., Ramesh V., Rathakrishnan B., Abirami B., Gunasekaran K. et al., Gut Microbes Reports, 2026 — safety and efficacy concerns in Indian probiotics: whole-genome sequencing and in vitro assessment — doi:10.1080/29933935.2026.2668863