Mehr koloniebildende Einheiten? Das 100-Fache half nicht

Wer durch die Regalreihe mit den Nahrungsergänzungsmitteln geht, geht durch ein Wettrüsten. Auf jeder Packung steht eine Zahl koloniebildender Einheiten, KBE; sie klettert von Saison zu Saison, sie ist größer gedruckt als der Name des Stammes, zu dem sie gehört, und sie ist das Einzige auf der Schachtel, was sich ohne Biologiestudium vergleichen lässt. Genau deshalb wird sie verglichen — und genau deshalb führt sie in die Irre.

Fazit: teilweise richtig. Die Dosis ist keine Erfindung, und in mindestens einer sauber durchgeführten Studie brachte mehr desselben Bakteriums tatsächlich ein besseres Ergebnis. Aber die wirksame Dosis gehört zu einem bestimmten Stamm, der auf ein bestimmtes Ziel gerichtet ist. Außerhalb dieses Paares ist eine größere KBE-Zahl eine Angabe, kein Nutzen.

Wo mehr wirklich besser war

Das stärkste Argument für den Mythos ist eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Dosisfindungsstudie an 255 erwachsenen Krankenhauspatienten, die eine Antibiotikatherapie begannen ². Beide Wirkgruppen bekamen dieselbe Mischung aus Lactobacillus acidophilus CL1285 und Lactobacillus casei LBC80R; alle schluckten zwei Kapseln am Tag, und die einzige Variable war, ob eine davon oder beide die Bakterien enthielten. Jede Wirkkapsel enthielt 50 Milliarden KBE, die höhere Gruppe nahm also täglich 100 Milliarden KBE ². Antibiotika-assoziierter Durchfall trat bei 15,5 % der Gruppe mit 100 Milliarden KBE auf, bei 28,2 % der Gruppe mit 50 Milliarden KBE und bei 44,1 % unter Placebo ². Beim Durchfall durch Clostridioides difficile war der Abstand noch größer: 1,2 %, 9,4 % und 23,8 % ².

Das ist eine echte Dosis-Wirkungs-Beziehung. Es ist zugleich die Antwort auf eine einzige Frage — diese Mischung, dieses Dosenpaar, diese Komplikation, im Krankenhaus. Nichts daran rechtfertigt ein allgemeines Gesetz über Probiotika.

Wo mehr nichts änderte

Führt man dasselbe Experiment mit einem anderen Stamm und einem anderen Ziel durch, wird die Kurve flach. Bei 559 indischen Kindern, die mit akutem wässrigem Durchfall im Krankenhaus lagen, verglichen drei Gruppen die orale Rehydratationslösung allein mit der Rehydratation plus Lactobacillus rhamnosus GG, zweimal täglich mit 10¹⁰ KBE oder mit 10¹² KBE ³. Beide Probiotikagruppen verkürzten den Durchfall, senkten den Bedarf an Infusionen und verkürzten den Krankenhausaufenthalt gegenüber der Kontrolle. Zwischen den beiden Dosen — ein Unterschied um das Hundertfache — gab es überhaupt keinen bedeutsamen Unterschied ³.

Dieselbe flache Kurve tauchte bei chronisch-entzündlicher Darmerkrankung auf. Fünfundsiebzig Menschen mit leichter bis mittelschwerer Colitis ulcerosa begannen eine offene randomisierte Studie mit Lactobacillus rhamnosus GG als einziger Therapie über einen Monat, mit 1,2 × 10¹⁰ KBE am Tag oder dem Doppelten davon ⁴. Beide Dosisgruppen besserten sich deutlich gegenüber ihrem eigenen Ausgangswert, und weder Wirksamkeit noch Verträglichkeit trennten sie voneinander ⁴. Es gab keine Placebogruppe, die Besserung ist also kein Beleg dafür, dass das Probiotikum sie verursacht hat — aber worauf es hier ankommt, ist der Vergleich der beiden Dosen, und die Dosen unterschieden sich nicht.

Das Hundertfache ist kein Rundungsfehler. Wenn das Hundertfache nichts einbringt, war die Zahl nie der begrenzende Schritt.

Warum der Stamm und die Krankheit die Dosis bestimmen, nicht die Zahl

Die geschluckten Zellen sind selten der Engpass. Das Überleben in Magensäure und Galle ist es, und die Widerstandsfähigkeit gegenüber nachgestellten Bedingungen im Verdauungstrakt schwankt von Stamm zu Stamm, selbst bei Produkten, die unter demselben Artnamen verkauft werden ⁷. Ein Engpass ist ebenso, ob der Stamm überhaupt einen Mechanismus für das mitbringt, was man will — ein Adhäsin, ein Bakteriozin, ein Signal an die Abwehr. Und ob die eigene ansässige Darmflora einen Neuankömmling überhaupt einziehen lässt. Sind genug Zellen da, um diesen Hebel umzulegen, finden weitere Zellen keinen zweiten Hebel vor.

Deshalb landet die Forschung immer wieder beim Stamm und nicht bei der Zahl. Eine systematische Übersicht über 228 randomisierte Studien fand, dass die Wirkung von Probiotika sowohl stammspezifisch als auch krankheitsspezifisch ist: Innerhalb einer einzigen Art verhinderten manche Stämme den Antibiotika-assoziierten Durchfall bei Erwachsenen deutlich, während andere gar nichts zeigten, und einzelne Stämme wirkten von Krankheit zu Krankheit sehr verschieden ⁵. Wer nach Gattung zusammenfasst — so wie das Regal und die meisten Werbetexte es tun —, begräbt genau das.

Dieselbe Logik erschwert den Schwestermythos, mehr Stämme seien besser als wenige. Über 65 randomisierte Studien mit 10.863 Menschen und acht Anwendungsgebieten hinweg waren einzelne Stämme meist gleichwertig mit den Mischungen, die um sie herum gebaut waren ⁶. Nur bei drei Stämmen gab es überhaupt passende Studien zum Einzelstamm und zur Mischung, und dort fiel der Vergleich in beide Richtungen aus: Lactobacillus rhamnosus GG allein schützte deutlich besser vor nekrotisierender Enterokolitis als zwei Mischungen, die ihn ebenfalls enthielten, während GG zusammen mit Bifidobacterium lactis Bb12 den Helicobacter pylori deutlich besser beseitigte als GG allein ⁶. Zwei Zahlen auf einer Packung, die Zahl der Zellen und die Zahl der Stämme, und keine von beiden ist für sich schon ein Ergebnis.

Wer die Bakterien hinter diesen Studien in einfachen Worten nachlesen will: Der Lexikoneintrag zu Lactobacillus beschreibt, was die Gattung wirklich tut und wo ihre Belege enden.

Was die offizielle Definition mit „ausreichender Menge“ meint

Die Definition, auf die sich jede Behörde stützt — „lebende Mikroorganismen, die in ausreichender Menge verabreicht dem Wirt einen gesundheitlichen Nutzen bringen“ —, wurde von dem 2013 einberufenen ISAPP-Expertengremium als weiterhin zutreffend und ausreichend offen bestätigt; das Gremium hielt fest, dass ein präziserer Gebrauch des Wortes Probiotikum Ärzten und Verbrauchern helfen würde, sehr unterschiedliche Produkte auseinanderzuhalten ¹. Das Wort ausreichend trägt diesen Satz, und der Satz bindet es an den Nutzen und nicht an die Größe der Zahl: Ausreichend ist die Menge, die groß genug ist, um den versprochenen gesundheitlichen Nutzen zu bringen. Nichts daran zeigt auf die größte Menge, die ein Fermenter zu vertretbaren Kosten liefern kann.

Was die Zahl auf dem Etikett nicht verrät

Es gibt ein gröberes Problem. Die Zahl muss gar nicht mehr stimmen, wenn man das Präparat schluckt.

Zehn Handelsprodukte, die laut Etikett einen einzigen Stamm von Limosilactobacillus reuteri enthielten, wurden in vier Ländern gekauft — Bulgarien, Tschechien, den Vereinigten Staaten und Brasilien — und innerhalb ihrer angegebenen Haltbarkeit angezüchtet ⁷. Nur vier hatten Keimzahlen, die zu ihrem Etikett passten ⁷. Vier weitere enthielten lebende Zellen, aber weniger als angegeben, und zwei brachten überhaupt keine Kolonien hervor ⁷. Zwei der zehn enthielten am Ende ein buntes Gemisch von Bakterien statt des einen Stammes, der auf der Schachtel stand ⁷. In einer getrennten Untersuchung von dreizehn in Indien verkauften Produkten wichen fünf bei der Keimzahl von ihrem eigenen Etikett ab, einige trugen Verunreinigungen, und mehrere führten Artnamen, die die heutige Systematik längst abgelegt hat ⁸.

Die KBE-Zahl ist also eine Herstellerangabe aus dem Moment der Abfüllung, über ein Bakterium, das im Regal stirbt, und an der Kasse prüft sie niemand nach.

Wie man eine Packung stattdessen liest

Lesen Sie auf die Stammbezeichnung hin, nicht auf die Größe der Zahl: Gattung, Art und den Buchstaben-Zahlen-Code dahinter. Fragen Sie dann, was genau dieser Stamm, in ungefähr dieser Dosis, nachweislich für genau das Ergebnis leistet, das Sie interessiert, und über welchen Zeitraum die Studie lief. Eine Packung, die nur eine Art nennt, gibt der KBE-Zahl nichts, woran sie sich halten könnte.

Eine große Zahl ohne einen benannten Stamm dahinter ist kein stärkeres Produkt. Sie ist stärkere Werbung.