Więcej bakterii znaczy lepiej? 100× nie zmieniło nic

Przejdź alejką z suplementami, a przejdziesz przez wyścig zbrojeń. Każde opakowanie niesie liczbę jednostek tworzących kolonie, ta rośnie z sezonu na sezon, jest wydrukowana większą czcionką niż nazwa szczepu, do którego należy, i jest jedyną rzeczą na pudełku, którą kupujący może porównać bez dyplomu z biologii. Właśnie dlatego się ją porównuje — i właśnie dlatego myli.

Werdykt: częściowo prawda. Dawka jest realna i w co najmniej jednym dobrze przeprowadzonym badaniu więcej tego samego organizmu dało lepszy wynik. Ale użyteczna dawka jest właściwością konkretnego szczepu wycelowanego w konkretny efekt. Poza tą parą większa liczba JTK to specyfikacja, a nie korzyść.

Gdzie więcej naprawdę było lepiej

Najmocniejszym argumentem za tym mitem jest badanie z losowaniem, podwójnie ślepą próbą, placebo i szukaniem dawki u 255 dorosłych pacjentów szpitalnych rozpoczynających antybiotyki ². Oba ramiona czynne dostały tę samą mieszankę Lactobacillus acidophilus CL1285 i Lactobacillus casei LBC80R; wszyscy połykali dwie kapsułki dziennie, a jedyną zmienną było to, czy organizmy zawierała jedna z nich, czy obie. Każda czynna kapsułka mieściła 50 miliardów JTK, więc ramię wysokie brało 100 miliardów JTK dziennie ². Biegunka po antybiotykach pojawiła się u 15,5 % grupy ze 100 miliardami JTK, u 28,2 % grupy z 50 miliardami JTK i u 44,1 % placebo ². Przy biegunce związanej z Clostridioides difficile przepaść była jeszcze większa: 1,2 %, 9,4 % i 23,8 % ².

To prawdziwa zależność od dawki. To też odpowiedź na jedno pytanie — ta mieszanka, ta para dawek, to powikłanie, w szpitalu. Nic w tym nie upoważnia do ogólnego prawa o probiotykach.

Gdzie więcej nie zmieniło nic

Przeprowadź to samo doświadczenie na innym szczepie i innym efekcie, a krzywa się spłaszcza. U 559 indyjskich dzieci hospitalizowanych z ostrą biegunką wodnistą trzy ramiona porównywały sam doustny płyn nawadniający z nawadnianiem plus Lactobacillus rhamnosus GG w dawce 10¹⁰ JTK albo 10¹² JTK dwa razy dziennie ³. Oba ramiona probiotyczne skróciły biegunkę, zmniejszyły zapotrzebowanie na płyny dożylne i skróciły pobyt w szpitalu wobec kontroli. Między dwiema dawkami — przy stukrotnej różnicy — nie było żadnej istotnej różnicy ³.

Ta sama płaska krzywa pojawiła się w nieswoistym zapaleniu jelit. Siedemdziesięcioro pięcioro osób z łagodnym i umiarkowanym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego weszło do otwartego badania z losowaniem nad Lactobacillus rhamnosus GG jako jedynym leczeniem przez miesiąc, w dawce 1,2 × 10¹⁰ JTK dziennie albo dwa razy większej ⁴. Obie grupy dawkowe poprawiły się istotnie wobec własnego punktu wyjścia i nie rozdzieliła ich ani skuteczność, ani bezpieczeństwo ⁴. Nie było ramienia placebo, więc ta poprawa nie jest dowodem, że wywołał ją probiotyk — ale chodzi o porównanie dwóch dawek, a dawki się nie różniły.

Stukrotność to nie błąd zaokrąglenia. Kiedy stukrotność nic nie kupuje, krokiem ograniczającym nigdy nie była liczba.

Dlaczego dawkę ustala szczep i choroba, a nie liczba

Połknięte komórki rzadko są wąskim gardłem. Jest nim przetrwanie kwasu żołądkowego i żółci, a tolerancja sztucznych warunków przewodu pokarmowego różni się między szczepami nawet w produktach sprzedawanych pod tą samą nazwą gatunku ⁷. Jest nim też to, czy szczep ma jakikolwiek mechanizm dla rzeczy, której chcesz — adhezynę, bakteriocynę, sygnał odpornościowy. I to, czy twoja własna społeczność pozwoli przybyszowi osiąść. Kiedy dotrze dość komórek, by pociągnąć za tę dźwignię, dodatkowe komórki nie mają drugiej dźwigni do pociągnięcia.

Dlatego piśmiennictwo wciąż ląduje na szczepie, a nie na liczbie. Przegląd systematyczny 228 badań z losowaniem stwierdził, że skuteczność probiotyków zależy i od szczepu, i od choroby: w obrębie jednego gatunku jedne szczepy wyraźnie zapobiegały biegunce po antybiotykach u dorosłych, a inne nie pokazywały niczego, a pojedyncze szczepy mocno różniły się działaniem między chorobami ⁵. Łączenie według rodzaju — tak, jak łączy półka i większość tekstów marketingowych — to zakopuje.

Ta sama logika komplikuje bliźniaczy mit, że więcej szczepów bije mniej. W 65 badaniach z losowaniem u 10 863 osób i ośmiu wskazaniach pojedyncze szczepy były w większości przypadków równoważne mieszankom zbudowanym wokół nich ⁶. Tylko trzy szczepy miały w ogóle porównywalne badania pojedyncze i mieszankowe, a wśród nich porównanie rozłożyło się w obie strony: sam Lactobacillus rhamnosus GG chronił przed martwiczym zapaleniem jelit istotnie lepiej niż dwie mieszanki, które też go zawierały, a GG z Bifidobacterium lactis Bb12 był istotnie lepszy od samego GG w usuwaniu Helicobacter pylori ⁶. Dwie liczby na opakowaniu, liczba komórek i liczba szczepów, i żadna z nich sama w sobie nie jest wynikiem.

Jeśli chcesz poznać organizmy z tych badań w prostych słowach, hasło encyklopedyczne o Lactobacillus opisuje, co ten rodzaj naprawdę robi i gdzie kończą się jego dowody.

Co oficjalna definicja rozumie przez „odpowiednią ilość"

Definicję, na której opiera się każdy regulator — „żywe drobnoustroje, które podane w odpowiedniej ilości przynoszą gospodarzowi korzyść zdrowotną" — potwierdził jako aktualną i dostatecznie pojemną panel ekspertów ISAPP zwołany w 2013 roku, który napisał, że precyzyjniejsze użycie słowa probiotyk pomogłoby lekarzom i konsumentom odróżniać różne produkty ¹. Całą robotę w tym zdaniu wykonuje słowo odpowiednia, a zdanie wiąże je z korzyścią, a nie z wielkością liczby: odpowiednia ilość to taka, która wystarcza, by przynieść deklarowaną korzyść zdrowotną. Nic w tym nie wskazuje na największą ilość, jaką fermentor jest w stanie dostarczyć po akceptowalnym koszcie.

Czego liczba na etykiecie ci nie mówi

Jest jeszcze prostszy problem. Ta liczba może być nieprawdziwa w chwili, gdy ją połykasz.

Dziesięć produktów handlowych opisanych jako zawierające jeden szczep Limosilactobacillus reuteri kupiono w czterech krajach — w Bułgarii, Czechach, Stanach Zjednoczonych i Brazylii — i wyhodowano w okresie ich przydatności ⁷. Tylko cztery miały liczbę żywych komórek zgodną z etykietą ⁷. Kolejne cztery miały żywe komórki, ale mniej, niż deklarowano, a dwa nie wyhodowały żadnych kolonii ⁷. Dwa z dziesięciu okazały się mieścić niejednorodną mieszaninę organizmów zamiast jednego szczepu wymienionego na pudełku ⁷. W osobnym przeglądzie trzynastu produktów sprzedawanych w Indiach pięć nie zgadzało się z własną etykietą co do liczebności, część niosła zanieczyszczenia, a kilka miało wydrukowane nazwy gatunkowe wycofane przez dzisiejszą taksonomię ⁸.

Liczba JTK jest więc deklaracją producenta złożoną przy pakowaniu, o organizmie, który umiera na półce, i niesprawdzoną przez nikogo przy kasie.

Jak zamiast tego czytać opakowanie

Czytaj oznaczenie szczepu, a nie wielkość liczby: rodzaj, gatunek i kod literowo-cyfrowy za nimi. Potem zapytaj, co dokładnie ten szczep, mniej więcej w tej dawce, ma udowodnione dla dokładnie tego efektu, na którym ci zależy, i przez jaki czas trwało badanie. Opakowanie, które wymienia tylko gatunek, nie dało liczbie JTK niczego, do czego mogłaby się przyczepić.

Duża liczba bez nazwanego szczepu za nią to nie mocniejszy produkt. To mocniejsza reklama.