Plus d'UFC, mieux ? 100 fois plus n'a rien changé

Descendez n'importe quel rayon de compléments et vous traversez une course à l'armement. Chaque boîte porte un nombre d'unités formant colonies (UFC), il grimpe d'une saison à l'autre, il est imprimé plus gros que le nom de souche auquel il appartient, et c'est la seule chose sur l'emballage qu'un acheteur peut comparer sans diplôme de biologie. C'est exactement pour cela qu'on le compare — et exactement pour cela qu'il trompe.

Verdict : en partie vrai. La dose existe, et dans au moins un essai bien mené, davantage du même organisme a bel et bien donné un meilleur résultat. Mais la dose utile est une propriété d'une souche précise visant un résultat précis. Hors de ce couple, un chiffre d'UFC plus grand est une spécification, pas un bénéfice.

Là où plus valait vraiment mieux

Le meilleur argument du mythe est un essai randomisé, en double aveugle, contre placebo, à doses croissantes, chez 255 adultes hospitalisés débutant des antibiotiques ². Les deux bras actifs recevaient le même mélange de Lactobacillus acidophilus CL1285 et Lactobacillus casei LBC80R ; tout le monde avalait deux gélules par jour, et la seule variable était de savoir si une seule ou les deux contenaient les organismes. Chaque gélule active contenait 50 milliards d'UFC, si bien que le bras haut prenait 100 milliards d'UFC par jour ². La diarrhée associée aux antibiotiques est apparue chez 15,5 % du groupe à 100 milliards, 28,2 % du groupe à 50 milliards et 44,1 % du placebo ². Pour la diarrhée à Clostridioides difficile, l'écart était plus grand encore : 1,2 %, 9,4 % et 23,8 % ².

C'est une vraie relation dose-effet. C'est aussi la réponse à une seule question : ce mélange, ce couple de doses, cette complication, à l'hôpital. Rien là-dedans n'autorise une loi générale sur les probiotiques.

Là où plus n'a rien changé

Refaites la même expérience sur une autre souche et un autre résultat, et la courbe s'aplatit. Chez 559 enfants indiens hospitalisés pour une diarrhée aqueuse aiguë, trois bras ont comparé la solution de réhydratation orale seule à la réhydratation accompagnée de Lactobacillus rhamnosus GG à 10¹⁰ UFC ou à 10¹² UFC deux fois par jour ³. Les deux bras probiotiques ont raccourci la diarrhée, réduit le besoin de perfusion et raccourci le séjour par rapport au témoin. Entre les deux doses — un facteur cent — il n'y avait aucune différence significative ³.

La même courbe plate est réapparue dans la maladie inflammatoire de l'intestin. Soixante-quinze personnes atteintes de rectocolite hémorragique légère à modérée ont commencé un essai randomisé en ouvert de Lactobacillus rhamnosus GG en traitement unique pendant un mois, à 1,2 × 10¹⁰ UFC par jour ou au double ⁴. Les deux groupes de dose se sont améliorés significativement par rapport à leur propre point de départ, et ni l'efficacité ni la tolérance ne les séparaient ⁴. Il n'y avait pas de bras placebo, cette amélioration ne prouve donc pas que le probiotique en soit la cause — mais c'est la comparaison entre les deux doses qui compte ici, et les doses n'ont pas différé.

Un facteur cent n'est pas une erreur d'arrondi. Quand un facteur cent n'achète rien, l'étape limitante n'a jamais été le nombre.

Pourquoi ce sont la souche et la maladie, non le chiffre, qui fixent la dose

Les cellules avalées sont rarement le goulot d'étranglement. La survie à l'acide de l'estomac et à la bile l'est, et la tolérance aux conditions digestives simulées varie d'une souche à l'autre, même entre produits vendus sous le même nom d'espèce ⁷. L'est aussi le fait que la souche porte ou non un mécanisme pour ce que vous voulez — une adhésine, une bactériocine, un signal immunitaire. L'est enfin le fait que votre propre communauté laisse ou non une nouvelle venue s'installer. Une fois qu'assez de cellules sont arrivées pour tirer ce levier, les cellules en trop n'ont pas de second levier à tirer.

C'est pourquoi la littérature revient toujours à la souche plutôt qu'au chiffre. Une revue systématique de 228 essais randomisés a trouvé que l'efficacité d'un probiotique dépendait de la souche et de la maladie : à l'intérieur d'une même espèce, certaines souches prévenaient nettement la diarrhée sous antibiotiques chez l'adulte quand d'autres ne montraient rien, et une même souche variait fortement d'une maladie à l'autre ⁵. Regrouper par genre — comme le font un rayon et la plupart des textes publicitaires — enterre cela.

La même logique complique le mythe frère selon lequel plus de souches vaudrait mieux que moins. Sur 65 essais randomisés chez 10 863 personnes et huit indications, les souches seules étaient dans la plupart des cas équivalentes aux mélanges bâtis autour d'elles ⁶. Trois souches seulement disposaient d'essais comparables en seule et en mélange, et la comparaison est allée dans les deux sens : Lactobacillus rhamnosus GG seul protégeait significativement mieux contre l'entérocolite nécrosante que deux mélanges qui le contenaient aussi, tandis que GG associé à Bifidobacterium lactis Bb12 faisait significativement mieux que GG seul pour éradiquer Helicobacter pylori ⁶. Deux chiffres sur une boîte, nombre de cellules et nombre de souches, et aucun des deux n'est un résultat en soi.

Si vous voulez les organismes de ces essais en termes simples, la fiche d'encyclopédie Lactobacillus dit ce que le genre fait vraiment et où ses preuves s'arrêtent.

Ce que la définition officielle entend par « quantité adéquate »

La définition sur laquelle s'appuie chaque autorité — « des micro-organismes vivants qui, administrés en quantité adéquate, confèrent un bénéfice de santé à l'hôte » — a été confirmée comme pertinente et suffisamment souple par le panel d'experts de l'ISAPP réuni en 2013, qui a indiqué qu'un usage plus précis du mot probiotique aiderait soignants et consommateurs à distinguer des produits très divers ¹. C'est adéquate qui travaille dans cette phrase, et la phrase la rattache au bénéfice et non à la taille du nombre : une quantité adéquate est celle qui suffit à conférer le bénéfice annoncé. Rien là-dedans ne désigne la plus grande quantité qu'un fermenteur puisse livrer à un coût acceptable.

Ce que le chiffre de l'étiquette ne vous dit pas

Il y a un problème plus brutal. Le chiffre peut être faux au moment où vous l'avalez.

Dix produits du commerce étiquetés comme contenant une seule souche de Limosilactobacillus reuteri ont été achetés dans quatre pays — Bulgarie, Tchéquie, États-Unis et Brésil — et mis en culture dans leur date de péremption ⁷. Quatre seulement avaient un compte de cellules vivantes conforme à l'étiquette ⁷. Quatre autres contenaient des cellules vivantes mais moins qu'annoncé, et deux n'ont fait pousser aucune colonie ⁷. Deux des dix se sont révélés contenir un mélange hétérogène d'organismes plutôt que la souche unique nommée sur la boîte ⁷. Dans un audit distinct de treize produits vendus en Inde, cinq étaient en désaccord avec leur propre étiquette sur le dénombrement, certains portaient des contaminants, et plusieurs imprimaient des noms d'espèces que la taxonomie actuelle a retirés ⁸.

Le chiffre d'UFC est donc une affirmation de fabrication, faite au conditionnement, à propos d'un organisme qui meurt sur une étagère, et vérifiée par personne en caisse.

Comment lire une boîte à la place

Lisez la désignation de souche, pas la taille du chiffre : genre, espèce, et le code alphanumérique qui suit. Demandez ensuite ce que cette souche exacte, à peu près à cette dose, a été montrée capable de faire pour le résultat exact qui vous intéresse, et sur quelle durée l'essai a couru. Une boîte qui ne nomme qu'une espèce n'a rien donné au chiffre d'UFC à quoi s'accrocher.

Un grand nombre sans souche nommée derrière lui n'est pas un produit plus fort. C'est une publicité plus forte.