هل الأكثر وحدات أفضل؟ مئة ضعف لم تغيّر شيئاً

امشِ في أي ممر للمكمّلات فأنت تمشي في سباق تسلّح. كل علبة تحمل عدد وحدات تشكيل المستعمرة، وهو يتسلق من موسم إلى آخر، ويُطبع أكبر من اسم السلالة التي يخصها، وهو الشيء الوحيد على العلبة الذي يستطيع المتسوق مقارنته دون شهادة في الأحياء. ولهذا بالضبط يُقارَن — ولهذا بالضبط يضلّل.

الحكم: صحيح جزئياً. الجرعة حقيقية، وفي تجربة واحدة على الأقل أُحسن إجراؤها أعطى المزيد من الكائن نفسه نتيجة أفضل. لكن الجرعة المفيدة صفة لسلالة بعينها موجّهة إلى نتيجة بعينها. وخارج ذلك الاقتران، الرقم الأكبر لوحدات تشكيل المستعمرة مواصفة لا فائدة.

حيث كان المزيد أفضل فعلاً

أقوى حجة للخرافة تجربة عشوائية مزدوجة التعمية محكومة بدواء وهمي لتدرّج الجرعات على 255 مريضاً داخلياً بالغاً يبدأون المضادات الحيوية ². تلقت الذراعان النشطتان المزيج نفسه من Lactobacillus acidophilus CL1285 وLactobacillus casei LBC80R؛ وابتلع الجميع كبسولتين يومياً، والمتغير الوحيد هل كانت واحدة منهما أم كلتاهما تحملان الكائنات. وحملت كل كبسولة نشطة 50 مليار وحدة، فتناولت الذراع العالية 100 مليار وحدة يومياً ². وظهر الإسهال المصاحب للمضادات الحيوية لدى 15.5 % من مجموعة 100 مليار وحدة، و28.2 % من مجموعة 50 ملياراً، و44.1 % من مجموعة الدواء الوهمي ². أما الإسهال المرتبط بـClostridioides difficile فكانت الفجوة فيه أوسع: 1.2 % و9.4 % و23.8 % ².

هذه علاقة جرعة-استجابة حقيقية. وهي أيضاً جواب عن سؤال واحد — هذا المزيج، وهذا الزوج من الجرعات، وهذا الاختلاط، في المستشفى. ولا شيء فيها يجيز قانوناً عاماً عن البروبيوتيك.

حيث لم يغيّر المزيد شيئاً

أجرِ التجربة نفسها على سلالة ونتيجة مختلفتين فيستوي المنحنى. ففي 559 طفلاً هندياً أُدخلوا المستشفى بإسهال مائي حاد، قارنت ثلاث أذرع محلول الإماهة الفموي وحده بالإماهة مضافاً إليها Lactobacillus rhamnosus GG بمقدار 10¹⁰ وحدة أو 10¹² وحدة مرتين يومياً ³. فقصّرت ذراعا البروبيوتيك كلتاهما مدة الإسهال، وخفّضتا الحاجة إلى السوائل الوريدية، وقصّرتا الإقامة في المستشفى مقارنة بالشاهد. أما بين الجرعتين — وفارقهما مئة ضعف — فلم يكن هناك أي فرق ذي دلالة إطلاقاً ³.

وظهر المنحنى المستوي نفسه في داء الأمعاء الالتهابي. بدأ خمسة وسبعون شخصاً بالتهاب قولون تقرحي خفيف إلى متوسط تجربة عشوائية مفتوحة التسمية على Lactobacillus rhamnosus GG علاجاً وحيداً مدة شهر، بمقدار 1.2 × 10¹⁰ وحدة يومياً أو ضعف ذلك ⁴. وتحسّنت مجموعتا الجرعة كلتاهما بدلالة مقارنة بخط أساسهما، ولم تفصل بينهما فعالية ولا سلامة ⁴. ولم تكن هناك ذراع دواء وهمي، فذلك التحسن ليس دليلاً على أن البروبيوتيك سبّبه — لكن المقارنة بين الجرعتين هي المقصد، والجرعتان لم تختلفا.

مئة ضعف ليست خطأ تقريب. وحين لا تشتري مئة الأضعاف شيئاً، فالخطوة المحدِّدة لم تكن العدد قط.

لماذا تحدد السلالة والمرض الجرعة، لا الرقم

نادراً ما تكون الخلايا المبتلعة هي عنق الزجاجة. بل النجاة عبر حمض المعدة والصفراء هي كذلك، وتحمّل الظروف المعوية المحاكاة يتباين من سلالة إلى سلالة حتى بين منتجات تُباع باسم النوع نفسه ⁷. وكذلك هل تحمل السلالة أي آلية للأمر الذي تريده — لاصقة أو بكتيريوسين أو إشارة مناعية. وكذلك هل يسمح مجتمعك المقيم لوافد جديد بالاستقرار. وما إن تصل خلايا كافية لسحب تلك الرافعة، لا تجد الخلايا الزائدة رافعة ثانية تسحبها.

ولهذا تهبط الأدبيات مراراً على السلالة لا على الرقم. فقد وجدت مراجعة منهجية لـ228 تجربة عشوائية أن فعالية البروبيوتيك خاصة بالسلالة وبالمرض معاً: فداخل النوع الواحد، منعت بعض السلالات بوضوح الإسهال المصاحب للمضادات الحيوية لدى البالغين بينما لم تُظهر أخرى شيئاً، وتباينت السلالات المفردة بحدة في أثرها عبر أمراض مختلفة ⁵. أما التجميع بحسب الجنس — كما يجمّع الرف ومعظم النصوص التسويقية — فيدفن ذلك.

والمنطق نفسه يعقّد الخرافة الشقيقة القائلة إن سلالات أكثر تتفوق على أقل. فعبر 65 تجربة عشوائية على 10,863 شخصاً وثمانية استطبابات، كانت السلالات المفردة في معظم الحالات مكافئة للخلائط المبنية حولها ⁶. ولم يكن لدى سوى ثلاث سلالات تجارب مفردة وتجارب خلائط متطابقة للمقارنة أصلاً، ومن بينها انقسمت المقارنة في الاتجاهين: فكانت Lactobacillus rhamnosus GG وحدها أوقى بدلالة من التهاب الأمعاء والقولون الناخر من خليطين يحتويانها أيضاً، بينما كانت GG مع Bifidobacterium lactis Bb12 أفضل بدلالة من GG وحدها في استئصال Helicobacter pylori ⁶. رقمان على علبة، عدد الخلايا وعدد السلالات، وليس أي منهما نتيجة بذاته.

وإن أردت الكائنات التي وراء هذه التجارب بعبارات بسيطة، فإن مدخل موسوعة Lactobacillus يغطي ما يفعله الجنس فعلاً وأين تتوقف أدلته.

ماذا يعني التعريف الرسمي بعبارة «كميات كافية»

التعريف الذي يستند إليه كل منظِّم — «كائنات دقيقة حية تمنح المضيف فائدة صحية حين تُعطى بكميات كافية» — أكدته لجنة خبراء ISAPP التي انعقدت عام 2013 بوصفه ما زال وجيهاً ومرناً بما يكفي، وأفادت بأن استعمالاً أدق لكلمة بروبيوتيك سيساعد الأطباء والمستهلكين على التمييز بين منتجات متنوعة ¹. وكلمة كافية هي التي تحمل العبء في تلك الجملة، والجملة تربطها بالفائدة لا بحجم الرقم: فالكمية الكافية هي الكبيرة بما يكفي لمنح الفائدة الصحية المدّعاة. ولا شيء فيها يشير إلى أكبر كمية يستطيع مخمّر إنتاجها بكلفة مقبولة.

ما لا يخبرك به الرقم على الملصق

وثمة مشكلة أفجّ. فقد لا يكون الرقم صحيحاً حين تبتلعه.

اشتُريت عشرة منتجات تجارية موسومة بأنها تحتوي سلالة واحدة من Limosilactobacillus reuteri من أربعة بلدان — بلغاريا وجمهورية التشيك والولايات المتحدة والبرازيل — واستُزرعت داخل مدة صلاحيتها المعلنة ⁷. وأربعة منها فقط كانت أعدادها الحية متسقة مع ملصقاتها ⁷. وأربعة أخرى كانت فيها خلايا حية لكن أقل مما يُدّعى، واثنان لم ينبت فيهما أي مستعمرة إطلاقاً ⁷. واثنان من العشرة تبيّن أنهما يحملان خليطاً غير متجانس من الكائنات بدل السلالة الواحدة المسماة على العلبة ⁷. وفي تدقيق منفصل لثلاثة عشر منتجاً تُباع في الهند، خالفت خمسة ملصقاتها في العدّ، وحمل بعضها ملوّثات، وطبع عدد منها أسماء أنواع تخلّى عنها التصنيف الحالي ⁸.

فرقم وحدات تشكيل المستعمرة إذن ادعاء تصنيعي يُقال عند التعبئة، عن كائن يموت على الرف، ولا يتحقق منه أحد عند الصندوق.

كيف تقرأ العلبة بدلاً من ذلك

اقرأ بحثاً عن تسمية السلالة، لا عن حجم الرقم: الجنس والنوع والرمز الأبجدي الرقمي بعدهما. ثم اسأل ما الذي ثبت أن تلك السلالة بعينها، عند تلك الجرعة تقريباً، تفعله للنتيجة التي تهمك بعينها، وعلى أي مدة جرت التجربة. فالعلبة التي تسمّي نوعاً فقط لم تعطِ رقم الوحدات شيئاً يتعلق به.

ورقم كبير بلا سلالة مسماة خلفه ليس منتجاً أقوى. بل إعلاناً أقوى.