Хеликобактер: доказанный канцероген, при нём реже астма

Почти весь двадцатый век студентам-медикам объясняли: желудок стерилен. В такой кислоте ничто живое не выживет. Язву списывали на нервы и острую еду, лечили содой и антацидами, а когда не помогало — оперировали.

Потом два врача из австралийского Перта сделали простую вещь: посмотрели. Робин Уоррен и Барри Маршалл взяли кусочки слизистой у 100 пациентов подряд, пришедших на гастроскопию, и положили под микроскоп ¹. У 58 из них в слизистой сидели изогнутые, спиральные бактерии ¹. Из 11 образцов бактерию удалось вырастить: грамотрицательная, со жгутиками, любит малое количество кислорода, похожа на кампилобактер, но не он ¹. Почти у каждого, у кого был активный гастрит или язва, эта бактерия была. Авторы написали осторожно: она «может быть важным фактором» в развитии этих болезней ¹.

Осторожно — потому что пока это совпадение, а не причина. Разрыв закрыли на следующий год самым нехитрым способом: доброволец со здоровой по биопсии слизистой выпил культуру бактерии. Он заболел — нетяжело, на 14 дней; на десятый день биопсия показала гастрит, к четырнадцатому он почти прошёл ². В статье этот человек назван просто «доброволец»; что это был сам Маршалл, известно из более поздних рассказов, а не из этой публикации. Один доброволец — не клиническое исследование, скажу это прямо. Но спорить с ним трудно.

Что это такое, одной фразой

Helicobacter pylori — спиральная бактерия со жгутиками, которая живёт в слое слизи на стенке желудка человека и, если её не лечить, остаётся там обычно на всю жизнь ⁴.

Где она живёт

Не в кислоте посреди желудка — там она погибла бы. Она живёт в слое слизи прямо над клетками стенки желудка, чаще всего в его выходной части, антруме ⁴. Всё интересное про эту бактерию вытекает из этого адреса.

Чтобы туда добраться, у неё два инструмента. Первый — фермент уреаза: он расщепляет мочевину на аммиак и углекислый газ, и аммиак гасит кислоту в крошечном пузыре вокруг самой бактерии. Второй — жгутики: ими она ввинчивается из кислого просвета желудка в почти нейтральную слизь, а там особыми белками-присосками цепляется за клетки ⁴. Заражаются обычно в детстве, и, раз поселившись, бактерия живёт в желудке всю жизнь, пока её не убрать специально ⁴.

Сколько людей её носят? Систематический обзор 184 исследований из 62 стран: в Африке заражены 70,1 % людей, в Океании — 24,4 %; по отдельным странам — от 18,9 % в Швейцарии до 87,7 % в Нигерии. В пересчёте на планету — около 4,4 миллиарда заражённых на 2015 год ⁵. Оговорка сразу: это сводная оценка по очень разным исследованиям, и картина меняется по мере того, как улучшаются санитария и лечение ⁵.

Отсюда первое, что стоит снять с души: если её нашли у вас — вы не заболели чем-то редким. Вы в половине человечества.

Чем она вредит

Гастрит и язва. Хронический активный гастрит — базовое следствие: он есть почти у каждого носителя, но беспокоит меньшинство. Дальше инфекция — ключевой фактор язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, рака желудка и особой лимфомы желудка; чем всё кончится, зависит от разновидности бактерии — есть более агрессивные штаммы, с белками CagA и VacA — и от самого человека: его иммунных генов и кислотности ⁴.

Рак желудка. Самое чистое наблюдение на людях — японское, 2001 год. Врачи наблюдали 1526 пациентов — 1246 заражённых и 280 незаражённых — в среднем 7,8 года, с гастроскопией и биопсией при включении и потом ещё раз ⁶. Рак желудка развился у 36 заражённых, это 2,9 %, и ни у одного незаражённого ⁶. Риск был выше у тех, у кого слизистая уже была истончена (атрофия), воспалено тело желудка, а клетки начали перестраиваться (кишечная метаплазия) ⁶. Теперь оговорка, спокойно: это были пациенты гастроэнтерологической клиники в стране, где рак желудка вообще частый, а не случайные люди с улицы. И 2,9 % за 7,8 года — цифра для группы, а не прогноз лично для вас.

Мировая арифметика. H. pylori — первая бактерия, официально признанная канцерогеном для человека ⁴. Международное агентство по изучению рака посчитало: в 2018 году 2,2 миллиона случаев рака в мире были вызваны инфекциями, и самый крупный вклад — у H. pylori: 810 000 случаев, 8,7 случая на 100 000 человеко-лет ⁷. Больше, чем вирус папилломы человека. Больше, чем гепатит B.

Помогает ли её убрать? Кокрейновский обзор объединил 7 рандомизированных исследований — 8323 здоровых взрослых без жалоб, но с инфекцией. Лечение снижало число последующих раков желудка: относительный риск 0,54 (95 % ДИ 0,40–0,72; в скобках здесь и дальше — разброс, в который с вероятностью 95 % попадает настоящее значение), доказательность умеренная. И снижало смерть от рака желудка: относительный риск 0,61 (95 % ДИ 0,40–0,92), по 4 исследованиям и 6301 участнику ⁸. Теперь все оговорки, ни одной не пропущу: шесть из семи исследований — азиатские, авторы прямо пишут, что переносить на другие страны не берутся, а общая смертность не изменилась — относительный риск 0,97 (95 % ДИ 0,85–1,12) ⁸. Меньше раков желудка — настоящая польза. Что люди в целом живут дольше — пока не показано.

Чем она, возможно, помогает

Эту половину большинство статей пропускает, а честность здесь стоит дороже всего. И сразу, чтобы не было иллюзий: в этом разделе ни одного доказательства — только совпадения, которые повторяются. Читайте дальше с этим в голове.

Рак пищевода идёт в другую сторону. Метаанализ 28 исследований: у носителей H. pylori аденокарцинома пищевода — рак нижней части пищевода, который растёт из-за постоянного заброса кислоты, — встречается заметно реже: отношение шансов 0,57 (95 % ДИ 0,44–0,73). У агрессивных штаммов с белком CagA связь ещё сильнее: 0,64 (95 % ДИ 0,52–0,79) ⁹. С другим видом рака пищевода, плоскоклеточным, связи не нашли: 1,16 (95 % ДИ 0,83–1,60) ⁹. Объяснение есть, и оно правдоподобное: многолетняя инфекция снижает выработку кислоты, а именно кислота, забрасываясь вверх, растит этот рак. Но это наблюдения, а не эксперимент, и посторонние причины не исключены. Когда два кокрейновских исследования посмотрели вперёд, рак пищевода развился у 16 из 1947 пролеченных и у 13 из 1941 на плацебо — относительный риск 1,22 (95 % ДИ 0,59–2,54) ⁸. Разброс такой, что в него влезают и надежда, и страх. Это не ответ.

Астма и аллергия — тоже в другую сторону. Среди 7663 взрослых из третьего американского национального обследования здоровья носители штамма с белком CagA реже когда-либо болели астмой: отношение шансов 0,79 (95 % ДИ 0,63–0,99), а для астмы, начавшейся в детстве, до 15 лет, связь сильнее — 0,63 (95 % ДИ 0,43–0,93). Аллергический насморк у носителей тоже встречался реже: 0,77 (95 % ДИ 0,62–0,94) ¹⁰. Другой анализ, 7412 участников обследования 1999–2000 годов: среди детей и молодых людей 3–19 лет с бактерией реже встречалась астма, начавшаяся до 5 лет — 0,58 (95 % ДИ 0,38–0,88), а среди детей 3–13 лет реже была текущая астма — 0,41 (95 % ДИ 0,24–0,69) ¹¹. Скажу громко, без полутонов: оба исследования — срез в один момент времени. Они не могут сказать, что было раньше, и сами авторы называют это направлением для дальнейшей работы, а не поводом что-то менять ¹¹.

Честный итог выглядит так. Вред — причинный и измеренный. Возможная польза — закономерности, которые упорно указывают в одну сторону, но ни одной работы, которую бактерия делала бы для вас, не найдено. Что где-то в другом месте вреда меньше — ещё не услуга.

Старое имя и новое

Нынешнее название — Helicobacter pylori, авторы названия Goodwin et al. 1989 (по описанию Marshall et al. 1985). В литературу она вошла в роде Campylobacter: сначала как Campylobacter pyloridis, потом с исправленным окончанием — Campylobacter pylori, а в 1989 году её вынесли в новый род, Helicobacter ³. Встретите в старой статье Campylobacter pylori — это она под прежним именем. Биологически ничего не менялось; классификация догнала генетику.

Что решили врачи

Киотский консенсус принял 24 положения при согласии выше 80 % и рекомендовал убирать инфекцию до того, как разовьются предраковые изменения, там, где это выполнимо ¹³. Маастрихтский консенсус VI пошёл дальше: инфекция H. pylori теперь числится в МКБ‑11 как инфекционная болезнь, из чего в принципе следует, что лечить надо всех заражённых ¹². Тот же документ называет главную помеху — растущую устойчивость бактерии к антибиотикам, поэтому столько места в рекомендациях занимают проверка чувствительности и выбор первой и запасной схемы лечения ¹².

Что запомнить

Helicobacter pylori — не попутчик и не партнёр. Это организм, который решил задачу жизни в кислоте, и тот самый механизм, которым он это делает, десятилетиями воспаляет ткань под ним. Это доказанная причина, и потому лечение предотвращает рак желудка там, где это проверяли ⁸. Носительство при этом идёт рядом с более редким раком пищевода и более редкой детской астмой ⁹¹⁰¹¹ — связи настоящие, необъяснённые и пока не повод оставлять в себе канцероген.

Честная позиция — неудобная: записать обе колонки, вред, который доказан, и пользу, которая пока только закономерность, и решение о своём желудке оставить врачу, который знает вашу историю и ваш регион. Не паниковать и не махать рукой. Обе крайности — ошибка.