Helicobacter pylori : cancérogène, mais moins d'asthme

Pendant la plus grande partie du vingtième siècle, on enseignait l'estomac comme un organe stérile : rien ne pouvait vivre dans un acide aussi fort. Les ulcères venaient du stress et des plats épicés, et le traitement, c'étaient les antiacides puis la chirurgie.

Puis deux cliniciens de Perth ont fait la chose ingrate et décisive. Robin Warren et Barry Marshall ont prélevé des biopsies de muqueuse antrale intacte chez 100 patients consécutifs venus pour une gastroscopie, et ils ont regardé ¹. Des bacilles spiralés ou incurvés étaient là chez 58 d'entre eux ¹. L'organisme a poussé en culture à partir de 11 des biopsies : à Gram négatif, flagellé, microaérophile, et apparemment une espèce nouvelle apparentée à Campylobacter ¹. Les bactéries étaient présentes chez presque tous les patients atteints de gastrite chronique active, d'ulcère duodénal ou d'ulcère gastrique, et les auteurs ont écrit — prudemment — qu'elles « pourraient être un facteur important dans l'étiologie de ces maladies » ¹.

C'est une association. L'écart a été comblé l'année suivante de la façon la moins à la mode qui soit : un volontaire à la muqueuse gastrique histologiquement normale a avalé une culture de l'organisme. Une maladie bénigne a suivi, durant 14 jours, avec une gastrite prouvée par biopsie au jour 10 et largement résolue au jour 14 ². L'article ne nomme le volontaire que comme « un volontaire » ; que c'était Marshall lui-même vient des archives ultérieures, pas de ce rapport. Un volontaire n'est pas un essai clinique, et je le dis tout haut. C'est aussi très difficile à contredire.

Ce que c'est, en une phrase

Helicobacter pylori est une bactérie à Gram négatif, spiralée, flagellée, microaérophile, qui colonise la couche de mucus et la surface épithéliale de l'estomac humain et qui, sans traitement, y reste en général à vie ⁴.

Où elle vit dans le corps

Pas dans l'acide au milieu de l'estomac, qui la tuerait, mais dans la couche de gel juste au-dessus des cellules de l'estomac, le plus souvent dans l'antre ⁴. Tout ce qui est intéressant chez cet organisme découle de cette adresse.

Y parvenir demande deux outils. La bactérie fabrique de grandes quantités d'uréase, une enzyme qui coupe l'urée en ammoniac et en gaz carbonique et tamponne l'espace immédiatement autour de la cellule ; ses flagelles la poussent ensuite hors de la lumière acide vers le mucus presque neutre, où des adhésines la fixent à l'épithélium ⁴. La colonisation s'acquiert d'ordinaire dans l'enfance et, une fois installée, persiste toute la vie à moins qu'on ne l'enlève délibérément ⁴.

Combien de gens la portent ? Une revue systématique avec méta-analyse de 184 études venues de 62 pays a trouvé la prévalence groupée la plus élevée en Afrique, à 70,1 %, et la plus basse en Océanie, à 24,4 %, les pays allant de 18,9 % en Suisse à 87,7 % au Nigeria — et a extrapolé environ 4,4 milliards de personnes infectées dans le monde en 2015 ⁵. La réserve tient dans le même souffle : c'est une estimation groupée à partir d'études hétérogènes, et l'épidémiologie bouge avec l'amélioration de l'assainissement et avec l'éradication ⁵.

Ce qu'elle fait contre nous

Gastrite et ulcères. La gastrite chronique active est la conséquence de base — présente chez presque toute personne colonisée, symptomatique chez une minorité. À partir de là, l'infection est un facteur clé de l'ulcère gastroduodénal, de l'adénocarcinome gastrique et du lymphome gastrique du MALT, l'issue étant façonnée par des facteurs de virulence comme CagA et VacA et par la génétique immunitaire et la sécrétion acide de l'hôte ⁴.

Le cancer de l'estomac. L'observation humaine la plus propre reste une cohorte japonaise publiée en 2001. Les investigateurs ont suivi 1 526 patients — 1 246 infectés, 280 non — pendant 7,8 ans en moyenne, avec endoscopie et biopsie à l'inclusion puis de nouveau ensuite ⁶. Un cancer de l'estomac est apparu chez 36 des patients infectés, soit 2,9 %, et chez aucun des non infectés ⁶. Le risque se concentrait chez ceux qui avaient une atrophie gastrique sévère, une gastrite à prédominance du corps et une métaplasie intestinale ⁶. Réserve, dite simplement : c'était une population de consultation d'endoscopie dans un pays à forte incidence, pas un échantillon au hasard de l'humanité, et 2,9 % sur 7,8 ans en moyenne est une statistique de groupe, pas une prévision personnelle.

L'arithmétique mondiale. H. pylori est la première bactérie officiellement reconnue comme cancérogène pour l'humain ⁴. Une analyse du Centre international de recherche sur le cancer portant sur l'incidence de 2018 attribuait 2,2 millions de cas de cancer dans le monde à des agents infectieux, et H. pylori en était le premier contributeur, avec 810 000 cas, soit une incidence standardisée sur l'âge de 8,7 pour 100 000 personnes-années ⁷. Plus que le papillomavirus humain. Plus que l'hépatite B.

L'éliminer aide-t-il ? Une revue Cochrane a regroupé 7 essais randomisés chez des adultes infectés, en bonne santé et sans symptômes — 8 323 participants. Le traitement d'éradication a réduit le cancer gastrique survenu ensuite, RR 0,54 (IC à 95 % 0,40–0,72), sur des preuves de certitude modérée, et a réduit les décès par cancer gastrique, RR 0,61 (IC à 95 % 0,40–0,92), sur 4 essais et 6 301 participants ⁸. Maintenant les réserves, toutes : six des sept essais portaient sur des populations asiatiques, les auteurs refusent explicitement d'extrapoler ailleurs, et la mortalité toutes causes n'a pas bougé — RR 0,97 (IC à 95 % 0,85–1,12) ⁸. Moins de cancers de l'estomac est un gain réel. Vivre plus longtemps au total n'a pas été démontré.

Ce qu'elle fait peut-être pour nous

C'est la moitié que la plupart des articles sautent, et c'est là que l'honnêteté coûte quelque chose.

L'adénocarcinome de l'œsophage va dans l'autre sens. Une méta-analyse de 28 études éligibles a trouvé une association inverse significative entre l'infection à H. pylori et l'adénocarcinome de l'œsophage, OR groupé 0,57 (IC à 95 % 0,44–0,73), les souches CagA positives étant moins souvent associées à ce cancer que les CagA négatives, OR 0,64 (IC à 95 % 0,52–0,79) ⁹. Il n'y avait pas d'association significative avec le carcinome épidermoïde de l'œsophage, OR 1,16 (IC à 95 % 0,83–1,60) ⁹. Un mécanisme plausible existe — une infection ancienne peut abaisser la sécrétion acide, et le reflux nourrit ce cancer — mais ce sont des études observationnelles, et la confusion n'est pas écartée. Quand les deux essais Cochrane qui rapportaient ce critère ont regardé de façon prospective, 16 participants sur 1 947 dans les bras d'éradication et 13 sur 1 941 sous placebo ont développé un cancer de l'œsophage, RR 1,22 (IC à 95 % 0,59–2,54) ⁸ — un intervalle assez large pour contenir à la fois l'espoir et la crainte. Ce n'est pas une réponse.

L'asthme et l'allergie vont aussi dans l'autre sens. Chez 7 663 adultes de la troisième enquête nationale américaine sur la santé et la nutrition, le portage d'une souche CagA positive était inversement lié au fait d'avoir eu de l'asthme, OR 0,79 (IC à 95 % 0,63–0,99), l'association avec un début dans l'enfance — à 15 ans ou avant — étant plus forte, OR 0,63 (IC à 95 % 0,43–0,93) ; la colonisation, surtout par une souche CagA positive, était inversement associée au fait d'avoir eu un diagnostic de rhinite allergique, OR 0,77 (IC à 95 % 0,62–0,94) ¹⁰. Une analyse distincte de 7 412 participants de l'enquête de 1999–2000 a trouvé la séropositivité inversement associée, chez les 3–19 ans, à un asthme débutant avant 5 ans, OR 0,58 (IC à 95 % 0,38–0,88), et, chez les 3–13 ans, à un asthme en cours, OR 0,41 (IC à 95 % 0,24–0,69) ¹¹. Réserve à plein volume : les deux sont transversales. Elles ne peuvent pas dire ce qui est venu en premier, et les auteurs présentent ce travail comme une piste de recherche, pas comme un résultat sur lequel agir ¹¹.

Le bilan honnête se lit donc ainsi. Les dégâts sont causaux et mesurés. Les bénéfices apparents sont des associations qui pointent toutes dans le même sens, sans qu'aucun travail accompli pour vous par la bactérie ait été démontré — une absence de dégât ailleurs n'est pas un service rendu.

Le nom, nouveau et ancien

Le nom actuel est Helicobacter pylori, avec pour autorité de nomenclature (Marshall et al. 1985) Goodwin et al. 1989. Il est entré dans la littérature dans le genre Campylobacter, d'abord comme Campylobacter pyloridis, corrigé en Campylobacter pylori, puis transféré dans un genre nouvellement créé, Helicobacter, en 1989 ³. Si vous croisez Campylobacter pylori dans un article ancien, c'est cet organisme sous son ancien nom — rien n'a été reclassé biologiquement ; la taxinomie a rattrapé la génétique.

Où la médecine en est arrivée

Le consensus mondial de Kyoto a produit 24 déclarations approuvées à plus de 80 % et recommandé d'éradiquer l'infection avant l'apparition de lésions prénéoplasiques, là où c'est faisable ¹³. Le consensus de Maastricht VI/Florence est allé plus loin : l'infection à H. pylori est désormais classée comme maladie infectieuse dans la CIM‑11, ce qui conduit en principe à traiter toute personne infectée ¹². Le même document nomme l'obstacle : une résistance aux antibiotiques qui monte sans arrêt, raison pour laquelle les tests de sensibilité et le choix soigneux des traitements de première ligne et de rattrapage occupent aujourd'hui tant de place dans les recommandations ¹².

Ce qu'il faut retenir

Helicobacter pylori n'est ni une passagère ni une partenaire. C'est un organisme qui a résolu le problème de vivre dans l'acide, et la machinerie qu'il emploie pour cela enflamme le tissu situé en dessous pendant des décennies. Cela est causal, et c'est pourquoi éliminer l'infection prévient des cancers de l'estomac là où on l'a testé ⁸. La porter va aussi avec moins d'adénocarcinome de l'œsophage et moins d'asthme de l'enfant ⁹¹⁰¹¹ — des associations réelles, inexpliquées, et qui ne sont pas encore une raison de garder un cancérogène.

La posture juste est la plus inconfortable : écrire les deux colonnes — le dégât, qui est prouvé, et le bénéfice, qui n'est jusqu'ici qu'un motif — et laisser la décision sur votre propre estomac à un clinicien qui connaît votre histoire et votre région.