Helicobacter pylori: مسرطنة، ومع ذلك ترافق ربوًا أقل

طوال معظم القرن العشرين كانت المعدة تُدرَّس بوصفها عضوًا معقّمًا: لا شيء يستطيع العيش في حمض بهذه القوة. القرحة تأتي من التوتر والطعام الحارّ، والعلاج مضادات حموضة ثم جراحة.

ثم فعل طبيبان في مدينة بيرث الأمر غير البرّاق والحاسم. أخذ روبن وارن وباري مارشال خزعات من غشاء غار المعدة السليم لدى 100 مريض متتالٍ جاؤوا لتنظير المعدة، ونظروا ¹. كانت العصيّات الحلزونية أو المنحنية هناك لدى 58 منهم ¹. ونمت الجرثومة في المزرعة من 11 خزعة: سالبة الغرام، مسوّطة، محبّة للأكسجين القليل، وبدت نوعًا جديدًا قريبًا من Campylobacter ¹. وكانت البكتيريا موجودة لدى جميع المرضى تقريبًا الذين لديهم التهاب معدة مزمن نشط أو قرحة اثني عشر أو قرحة معدة، وكتب الباحثان — بحذر — أنها «قد تكون عاملًا مهمًا في أسباب هذه الأمراض» ¹.

هذا ارتباط. وسُدّت الفجوة في العام التالي بأقل الطرق أناقة بين المتاح: ابتلع متطوّع سليم الغشاء المخاطي المعدي نسيجيًا مزرعةً من الجرثومة. فتبع ذلك مرض خفيف استمر 14 يومًا، مع التهاب معدة أثبتته الخزعة في اليوم 10، وزال في معظمه في اليوم 14 ². ولا تسمّي الورقة المتطوّع إلا بوصفه «متطوّعًا»؛ أما أنه كان مارشال نفسه فيأتي من السجل اللاحق، لا من هذا التقرير. متطوّع واحد ليس تجربة سريرية، وسأقول ذلك بصوت عالٍ. لكن من الصعب جدًا أيضًا أن تجادله.

ما هي، في جملة واحدة

Helicobacter pylori بكتيريا سالبة الغرام، حلزونية، مسوّطة، محبّة للأكسجين القليل، تستوطن طبقة المخاط والسطح الظهاري في معدة الإنسان، وتبقى هناك مدى الحياة عادةً ما لم تُعالَج ⁴.

أين تعيش في الجسم

لا في الحمض وسط المعدة، فذلك يقتلها، بل في الطبقة الهلامية فوق خلايا المعدة نفسها مباشرة، وفي الغار في أغلب الأحيان ⁴. وكل ما هو مثير للاهتمام في هذا الكائن ينبع من هذا العنوان.

والوصول إلى هناك يحتاج أداتين. تصنع البكتيريا كميات كبيرة من اليورياز، وهو إنزيم يشطر اليوريا إلى أمونيا وثاني أكسيد الكربون فيعادل الحيّز المحيط بالخلية مباشرة؛ ثم تدفعها أسواطها خارج الحمض في لمعة المعدة إلى المخاط شبه المتعادل، حيث تثبّتها اللواصق على الظهارة ⁴. ويُكتسب الاستعمار عادةً في الطفولة، وحين يستقر يستمر مدى الحياة ما لم يُزَل عمدًا ⁴.

كم عدد من يحملونها؟ وجدت مراجعة منهجية وتحليل بعدي لـ 184 دراسة من 62 بلدًا أن الانتشار المجمّع أعلى ما يكون في أفريقيا عند 70.1 % وأدنى ما يكون في أوقيانوسيا عند 24.4 %، وأن البلدان فرادى تتراوح من 18.9 % في سويسرا إلى 87.7 % في نيجيريا — واستُقرئ منها نحو 4.4 مليار مصاب في العالم عام 2015 ⁵. والتحفّظ يُقال في النفس نفسه: هذا تقدير مجمّع من دراسات غير متجانسة، والوبائيات تتغير مع تحسن الصرف الصحي ومع الاستئصال ⁵.

ماذا تفعل ضدنا

التهاب المعدة والقرحة. التهاب المعدة المزمن النشط هو النتيجة الأساسية — حاضر لدى كل مستعمَر تقريبًا، وعرضي لدى أقلية. ومن هناك تكون العدوى عاملًا رئيسيًا في القرحة الهضمية وسرطان المعدة الغدي ولمفوما المعدة المرتبطة بالنسيج اللمفي المخاطي، وتشكّل النتيجة عوامل ضراوة مثل CagA وVacA، وكذلك جينات مناعة المضيف وإفرازه للحمض ⁴.

سرطان المعدة. أنظف مشاهدة بشرية تبقى مجموعة يابانية نُشرت عام 2001. تابع الباحثون 1526 مريضًا — 1246 مصابًا و280 غير مصاب — مدة 7.8 سنة وسطيًا، مع تنظير وخزعة عند التسجيل ومرة أخرى بعده ⁶. ظهر سرطان المعدة لدى 36 من المصابين، أي 2.9 %، ولم يظهر لدى أي من غير المصابين ⁶. وتركّز الخطر لدى من لديهم ضمور معدي شديد، والتهاب معدة يغلب على الجسم، وحؤول معوي ⁶. والتحفّظ، بصراحة: كانت هذه فئة من عيادة تنظير في بلد مرتفع الحدوث، لا عينة عشوائية من البشر، و2.9 % خلال 7.8 سنة وسطيًا رقم جماعي لا تنبؤ شخصي.

الحساب العالمي. H. pylori هي أول بكتيريا اعتُرف بها رسميًا مسرطنة للإنسان ⁴. وعزا تحليل للوكالة الدولية لبحوث السرطان لحدوث عام 2018 نحو 2.2 مليون حالة سرطان في العالم إلى ممرضات معدية، وكانت H. pylori أكبر مساهم منفرد بـ 810 000 حالة، أي حدوث معياري بالعمر يبلغ 8.7 لكل 100 000 شخص-سنة ⁷. أكثر من فيروس الورم الحليمي البشري. وأكثر من التهاب الكبد B.

هل يفيد التخلص منها؟ جمعت مراجعة كوكرين 7 تجارب معشّاة لدى بالغين أصحاء بلا أعراض ومصابين — 8323 مشاركًا. خفّض علاج الاستئصال سرطان المعدة اللاحق، بخطر نسبي 0.54 (فاصل ثقة 95 % من 0.40 إلى 0.72)، بأدلة متوسطة اليقين، وخفّض الوفاة بسرطان المعدة، بخطر نسبي 0.61 (فاصل ثقة 95 % من 0.40 إلى 0.92)، عبر 4 تجارب و6301 مشارك ⁸. والآن التحفظات كلها: ستّ من التجارب السبع أُجريت في فئات آسيوية، والباحثون يرفضون صراحةً تعميمها على غيرها، والوفيات من كل الأسباب لم تتحرك — خطر نسبي 0.97 (فاصل ثقة 95 % من 0.85 إلى 1.12) ⁸. تراجع سرطانات المعدة مكسب حقيقي. أما العيش أطول إجمالًا فلم يثبت.

ماذا قد تفعل لنا

هذا هو النصف الذي تتخطّاه معظم المقالات، وهو الموضع الذي تكلّف فيه الصراحة شيئًا.

سرطان المريء الغدي يسير في الاتجاه المعاكس. وجد تحليل بعدي لـ 28 دراسة مؤهّلة ارتباطًا عكسيًا ذا دلالة بين عدوى H. pylori وسرطان المريء الغدي، بنسبة أرجحية مجمّعة 0.57 (فاصل ثقة 95 % من 0.44 إلى 0.73)، مع سلالات إيجابية لـ CagA أقل احتمالًا للارتباط بذلك السرطان من السلالات السلبية لـ CagA، بنسبة أرجحية 0.64 (فاصل ثقة 95 % من 0.52 إلى 0.79) ⁹. ولم يوجد ارتباط ذو دلالة بسرطان المريء حرشفي الخلايا، بنسبة أرجحية 1.16 (فاصل ثقة 95 % من 0.83 إلى 1.60) ⁹. وثمة آلية معقولة — فالعدوى الطويلة قد تخفض إنتاج الحمض، والارتجاع هو ما يقود ذلك السرطان — لكن هذه دراسات رصدية، والالتباس غير مستبعَد. وحين نظرت تجربتا كوكرين اللتان أبلغتا عن هذه النتيجة نظرةً مستقبلية، أصيب 16 من 1947 مشاركًا في أذرع الاستئصال و13 من 1941 في أذرع الدواء الوهمي بسرطان المريء، بخطر نسبي 1.22 (فاصل ثقة 95 % من 0.59 إلى 2.54) ⁸ — وهو فاصل واسع بما يكفي ليحتوي الأمل والخوف معًا. ليس جوابًا.

والربو والحساسية يسيران كذلك في الاتجاه المعاكس. في 7663 بالغًا من المسح الوطني الأمريكي الثالث لفحص الصحة والتغذية، ارتبط حمل سلالة إيجابية لـ CagA ارتباطًا عكسيًا بالإصابة بالربو في أي وقت، بنسبة أرجحية 0.79 (فاصل ثقة 95 % من 0.63 إلى 0.99)، وكان الارتباط بالربو الذي يبدأ في الطفولة — بدءًا عند سن 15 أو قبلها — أقوى، بنسبة أرجحية 0.63 (فاصل ثقة 95 % من 0.43 إلى 0.93)؛ وارتبط الاستعمار، خصوصًا بسلالة إيجابية لـ CagA، ارتباطًا عكسيًا بتشخيص التهاب الأنف التحسسي في أي وقت، بنسبة أرجحية 0.77 (فاصل ثقة 95 % من 0.62 إلى 0.94) ¹⁰. ووجد تحليل منفصل لـ 7412 مشاركًا من مسح 1999–2000 أن الإيجابية المصلية ترتبط عكسيًا، بين من أعمارهم 3–19، بالربو الذي يبدأ قبل سن 5، بنسبة أرجحية 0.58 (فاصل ثقة 95 % من 0.38 إلى 0.88)، وبين من أعمارهم 3–13، بالربو الحالي، بنسبة أرجحية 0.41 (فاصل ثقة 95 % من 0.24 إلى 0.69) ¹¹. والتحفّظ بأعلى صوت: كلا العملين مقطعي. لا يستطيعان قول أيهما جاء أولًا، والباحثان يقدّمان العمل بوصفه اتجاهًا للبحث، لا نتيجة يُعمل بها ¹¹.

إذن الدفتر الصادق يُقرأ هكذا. الأضرار سببية ومقيسة. أما الفوائد الظاهرة فارتباطات تشير باتساق في اتجاه واحد، بلا وظيفة مثبتة تؤديها البكتيريا لمصلحتك — وغياب الضرر في مكان آخر ليس خدمة مُسداة.

الاسم، الجديد والقديم

الاسم الحالي هو Helicobacter pylori، وسلطة التسمية (Marshall et al. 1985) Goodwin et al. 1989. دخلت الأدبيات في جنس Campylobacter، أولًا باسم Campylobacter pyloridis، ثم صُحّح إلى Campylobacter pylori، ثم نُقلت إلى جنس أُنشئ حديثًا هو Helicobacter عام 1989 ³. فإن صادفت Campylobacter pylori في ورقة قديمة، فذلك هو هذا الكائن تحت اسمه السابق — لم يُعَد تصنيف شيء بيولوجيًا؛ إنما لحق التصنيف بالجينات.

أين استقرّ الطب

أنتج إجماع كيوتو العالمي 24 عبارة بتوافق يتجاوز 80 %، وأوصى باستئصال العدوى قبل ظهور التغيرات السابقة للتورّم، حيثما كان ذلك ممكنًا ¹³. وذهب إجماع ماستريخت السادس/فلورنسا أبعد: عدوى H. pylori مصنّفة الآن مرضًا معديًا في التصنيف الدولي للأمراض ICD‑11، وهو ما يقود من حيث المبدأ إلى معالجة كل مصاب ¹². وتسمّي الوثيقة نفسها العقبة: تصاعد مقاومة المضادات الحيوية المستمر، ولهذا صار اختبار الحساسية والاختيار الدقيق للعلاج الأول وعلاج الإنقاذ يشغلان هذا القدر من الإرشادات ¹².

ما ينبغي أن تحتفظ به

Helicobacter pylori ليست راكبًا ولا شريكًا. إنها كائن حلّ مشكلة العيش في الحمض، والآلية التي يستعملها لذلك تُلهب النسيج تحته عقودًا. هذا سببي، ولهذا يقي استئصال العدوى من سرطانات المعدة حيث اختُبر ⁸. وحملها يترافق أيضًا مع سرطان مريء غدي أقل وربو طفولة أقل ⁹¹⁰¹¹ — وهي ارتباطات حقيقية، وغير مفسَّرة، وليست بعدُ سببًا للاحتفاظ بمُسرطِن.

والموقف الصحيح هو الموقف غير المريح: اكتب العمودين — الضرر، وهو مثبت، والفائدة، وهي حتى الآن مجرد نمط — واترك القرار في شأن معدتك أنت لطبيب يعرف تاريخك ومنطقتك.