Helicobacter pylori: cancerígeno, mas ligado a menos asma

Durante quase todo o século XX o estômago era ensinado como órgão estéril: nada conseguiria viver num ácido daquela força. As úlceras vinham do estresse e da comida apimentada, e o tratamento era antiácido e depois cirurgia.

Então dois clínicos em Perth fizeram a coisa sem glamour e decisiva. Robin Warren e Barry Marshall tiraram biópsias da mucosa do antro intacta em 100 pacientes consecutivos que chegavam para gastroscopia, e olharam ¹. Bacilos espiralados ou curvos estavam lá em 58 deles ¹. O organismo cresceu em cultura a partir de 11 das biópsias: gram-negativo, flagelado, microaerófilo e, aparentemente, uma espécie nova aparentada a Campylobacter ¹. As bactérias estavam presentes em quase todos os pacientes com gastrite crônica ativa, úlcera duodenal ou úlcera gástrica, e os autores escreveram — com cuidado — que elas “podem ser um fator importante na etiologia dessas doenças” ¹.

Isso é uma associação. A lacuna foi fechada no ano seguinte do jeito menos elegante disponível: um voluntário com mucosa gástrica histologicamente normal engoliu uma cultura do organismo. Veio uma doença leve, que durou 14 dias, com gastrite comprovada em biópsia no dia 10 e em grande parte resolvida no dia 14 ². O artigo chama o voluntário apenas de “um voluntário”; que ele era o próprio Marshall vem do registro posterior, não desse relato. Um voluntário não é um ensaio clínico, e eu digo isso em voz alta. Também é muito difícil de contestar.

O que ela é, em uma frase

A Helicobacter pylori é uma bactéria gram-negativa, espiralada, flagelada e microaerófila, que coloniza a camada de muco e a superfície epitelial do estômago humano e que, se não for tratada, em geral fica ali pela vida toda ⁴.

Onde ela vive no corpo

Não no ácido do meio do estômago, que a mataria, e sim na camada de gel logo acima das células do próprio estômago, na maior parte das vezes no antro ⁴. Tudo o que há de interessante neste organismo decorre desse endereço.

Chegar lá exige duas ferramentas. A bactéria fabrica grandes quantidades de urease, uma enzima que quebra a ureia em amônia e gás carbônico e tampona o espaço imediatamente em volta da célula; seus flagelos então a empurram para fora da luz ácida até o muco quase neutro, onde adesinas a prendem ao epitélio ⁴. A colonização em geral é adquirida na infância e, uma vez estabelecida, persiste a vida toda, a menos que seja removida de propósito ⁴.

Quantas pessoas a carregam? Uma revisão sistemática com metanálise de 184 estudos de 62 países achou a prevalência agrupada mais alta na África, 70,1 %, e mais baixa na Oceania, 24,4 %, com países indo de 18,9 % na Suíça a 87,7 % na Nigéria — e extrapolou cerca de 4,4 bilhões de pessoas infectadas no mundo em 2015 ⁵. A ressalva cabe no mesmo fôlego: essa é uma estimativa agrupada de estudos heterogêneos, e a epidemiologia vem mudando com as melhorias de saneamento e com a erradicação ⁵.

O que ela faz contra nós

Gastrite e úlcera. A gastrite crônica ativa é a consequência de base — presente em quase toda pessoa colonizada, sintomática numa minoria. Dali em diante, a infecção é fator-chave da úlcera péptica, do adenocarcinoma gástrico e do linfoma MALT gástrico, com o desfecho moldado por fatores de virulência como CagA e VacA e pela genética imune e pela secreção de ácido do hospedeiro ⁴.

Câncer gástrico. A observação humana mais limpa ainda é uma coorte japonesa publicada em 2001. Os investigadores acompanharam 1.526 pacientes — 1.246 infectados, 280 não — por uma média de 7,8 anos, com endoscopia e biópsia na entrada e de novo depois ⁶. O câncer gástrico apareceu em 36 dos pacientes infectados, 2,9 %, e em nenhum dos não infectados ⁶. O risco se concentrou em quem tinha atrofia gástrica grave, gastrite de predomínio no corpo e metaplasia intestinal ⁶. Ressalva, dita com clareza: aquela era uma população de clínica de endoscopia num país de alta incidência, não uma amostra aleatória da humanidade, e 2,9 % ao longo de uma média de 7,8 anos é estatística de grupo, não previsão pessoal.

A aritmética global. A H. pylori é a primeira bactéria formalmente reconhecida como cancerígena para humanos ⁴. Uma análise da Agência Internacional de Pesquisa em Câncer sobre a incidência de 2018 atribuiu 2,2 milhões de casos de câncer no mundo a patógenos infecciosos, e a H. pylori foi a maior contribuinte isolada, com 810.000 casos, uma incidência padronizada por idade de 8,7 por 100.000 pessoas-ano ⁷. Mais que o papilomavírus humano. Mais que a hepatite B.

Tirá-la ajuda? Uma revisão Cochrane juntou 7 ensaios randomizados em adultos saudáveis, sem sintomas e infectados — 8.323 participantes. A terapia de erradicação reduziu o câncer gástrico posterior, com risco relativo (RR) de 0,54 (IC 95 % de 0,40 a 0,72), com evidência de certeza moderada, e reduziu a morte por câncer gástrico, RR de 0,61 (IC 95 % de 0,40 a 0,92), em 4 ensaios e 6.301 participantes ⁸. Agora as ressalvas, todas elas: seis dos sete ensaios foram em populações asiáticas, os autores se recusam explicitamente a extrapolar para outros lugares, e a mortalidade por todas as causas não se mexeu — RR de 0,97 (IC 95 % de 0,85 a 1,12) ⁸. Menos cânceres de estômago é um ganho real. Viver mais no geral não foi demonstrado.

O que ela talvez faça por nós

Esta é a metade que a maioria dos textos pula, e é onde a honestidade custa alguma coisa.

O adenocarcinoma de esôfago corre para o outro lado. Uma metanálise de 28 estudos elegíveis achou associação inversa significativa entre a infecção por H. pylori e o adenocarcinoma de esôfago, com razão de chances (OR) agrupada de 0,57 (IC 95 % de 0,44 a 0,73), e com as linhagens CagA-positivas menos propensas a se associar a esse câncer do que as CagA-negativas, OR de 0,64 (IC 95 % de 0,52 a 0,79) ⁹. Não houve associação significativa com o carcinoma de células escamosas do esôfago, OR de 1,16 (IC 95 % de 0,83 a 1,60) ⁹. Existe um mecanismo plausível — a infecção de longa data pode baixar a produção de ácido, e o refluxo é o que empurra esse câncer —, mas esses são estudos observacionais, e a confusão por outros fatores não está descartada. Quando os dois ensaios da Cochrane que relataram esse desfecho olharam de forma prospectiva, 16 de 1.947 participantes dos braços de erradicação e 13 de 1.941 do placebo desenvolveram câncer de esôfago, RR de 1,22 (IC 95 % de 0,59 a 2,54) ⁸ — um intervalo largo o bastante para abrigar tanto a esperança quanto o medo. Não é uma resposta.

Asma e alergia também correm para o outro lado. Em 7.663 adultos da terceira Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição dos Estados Unidos, carregar uma linhagem CagA-positiva teve relação inversa com já ter tido asma, OR de 0,79 (IC 95 % de 0,63 a 0,99), com a associação de início na infância — começo aos 15 anos ou antes — mais forte, OR de 0,63 (IC 95 % de 0,43 a 0,93); a colonização, sobretudo por uma linhagem CagA-positiva, teve associação inversa com já ter recebido diagnóstico de rinite alérgica, OR de 0,77 (IC 95 % de 0,62 a 0,94) ¹⁰. Uma análise separada de 7.412 participantes da pesquisa de 1999–2000 achou a soropositividade associada de forma inversa, entre os de 3 a 19 anos, à asma iniciada antes dos 5 anos, OR de 0,58 (IC 95 % de 0,38 a 0,88), e, entre os de 3 a 13 anos, à asma atual, OR de 0,41 (IC 95 % de 0,24 a 0,69) ¹¹. Ressalva no volume máximo: as duas são transversais. Elas não conseguem dizer o que veio primeiro, e os autores apresentam o trabalho como direção de pesquisa, não como achado sobre o qual agir ¹¹.

Então a conta honesta fica assim. Os danos são causais e medidos. Os benefícios aparentes são associações que apontam de forma consistente para um lado, sem nenhum ofício demonstrado que a bactéria desempenhe em seu favor — a ausência de dano em outro lugar não é um serviço prestado.

O nome, novo e antigo

O nome atual é Helicobacter pylori, com a autoridade de nomenclatura (Marshall et al. 1985) Goodwin et al. 1989. Ela entrou na literatura no gênero Campylobacter, primeiro como Campylobacter pyloridis, corrigida para Campylobacter pylori, e foi transferida para um gênero recém-criado, Helicobacter, em 1989 ³. Se você encontrar Campylobacter pylori num artigo mais antigo, é este organismo com o nome de antes — nada foi reclassificado biologicamente; a taxonomia é que alcançou a genética.

Onde a medicina chegou

O consenso global de Kyoto produziu 24 declarações com mais de 80 % de concordância e recomendou erradicar a infecção antes que se desenvolvam alterações pré-neoplásicas, onde isso for viável ¹³. O consenso de Maastricht VI/Florença foi além: a infecção por H. pylori agora é classificada como doença infecciosa na CID‑11, o que leva, em princípio, a tratar todo mundo que estiver infectado ¹². O mesmo documento aponta o obstáculo: a resistência aos antibióticos, que sobe sem parar, e é por isso que o teste de sensibilidade e a escolha cuidadosa da terapia de primeira linha e da de resgate ocupam hoje tanto espaço nas orientações ¹².

O que levar daqui

A Helicobacter pylori não é passageira nem parceira. É um organismo que resolveu o problema de viver no ácido, e a maquinaria que ela usa para isso inflama o tecido debaixo dela por décadas. Isso é causal, e é por isso que eliminar a infecção previne cânceres de estômago onde isso foi testado ⁸. Carregá-la também acompanha menos adenocarcinoma de esôfago e menos asma na infância ⁹¹⁰¹¹ — associações que são reais, sem explicação e ainda não um motivo para guardar um agente cancerígeno.

A postura correta é a desconfortável: anote as duas colunas — o dano, que está provado, e o benefício, que por ora é só um padrão — e deixe a decisão sobre o seu próprio estômago com um profissional que conheça a sua história e a sua região.