Helicobacter pylori: gefährlich, und doch weniger Asthma

Den größten Teil des zwanzigsten Jahrhunderts wurde der Magen als steriles Organ gelehrt: In so starker Säure könne nichts leben. Geschwüre kamen von Stress und scharfem Essen, und die Behandlung waren Säureblocker und danach eine Operation.

Dann taten zwei Kliniker in Perth das unglamouröse, entscheidende Ding. Robin Warren und Barry Marshall entnahmen bei 100 aufeinanderfolgenden Patienten, die zur Magenspiegelung kamen, Proben aus unversehrter Schleimhaut des Magenausgangs — und sahen nach ¹. Bei 58 von ihnen lagen schraubenförmige oder gekrümmte Stäbchen vor ¹. Aus 11 der Proben wuchs der Organismus in Kultur an: gramnegativ, begeißelt, mikroaerophil und offenbar eine neue Art aus der Verwandtschaft von Campylobacter ¹. Die Bakterien fanden sich bei fast allen Patienten mit aktiver chronischer Gastritis, Zwölffingerdarm- oder Magengeschwür, und die Autoren schrieben — vorsichtig —, sie „könnten ein wichtiger Faktor in der Entstehung dieser Krankheiten sein“ ¹.

Das ist ein Zusammenhang. Die Lücke wurde im Jahr darauf auf die unmodernste denkbare Weise geschlossen: Ein Freiwilliger mit feingeweblich unauffälliger Magenschleimhaut schluckte eine Kultur des Organismus. Es folgte eine leichte Erkrankung über 14 Tage, mit einer am Tag 10 durch Gewebeprobe belegten Gastritis, die bis zum Tag 14 weitgehend abgeklungen war ². Die Arbeit nennt den Freiwilligen nur „einen Freiwilligen“; dass es Marshall selbst war, steht in der späteren Überlieferung, nicht in diesem Bericht. Ein Freiwilliger ist keine klinische Studie, und das sage ich laut. Widersprechen lässt sich ihm trotzdem schwer.

Was er ist, in einem Satz

Helicobacter pylori ist ein gramnegatives, schraubenförmiges, begeißeltes, mikroaerophiles Bakterium, das die Schleimschicht und die Oberfläche der Deckzellen des menschlichen Magens besiedelt und dort, unbehandelt, meist ein Leben lang bleibt ⁴.

Wo er im Körper lebt

Nicht in der Säure mitten im Magen, die ihn töten würde, sondern in der Gelschicht direkt über den Magenzellen, am häufigsten im Antrum, dem Magenausgang ⁴. Alles Interessante an diesem Organismus folgt aus dieser Adresse.

Dorthin zu kommen kostet zwei Werkzeuge. Das Bakterium bildet große Mengen Urease, ein Enzym, das Harnstoff in Ammoniak und Kohlendioxid spaltet und den Raum unmittelbar um die Zelle abpuffert; seine Geißeln treiben es dann aus der sauren Magenhöhle in den nahezu neutralen Schleim, wo Haftmoleküle es an den Deckzellen festmachen ⁴. Die Besiedlung wird meist im Kindesalter erworben und hält, einmal hergestellt, lebenslang an, wenn man sie nicht absichtlich beseitigt ⁴.

Wie viele Menschen tragen ihn? Eine systematische Übersicht und Metaanalyse aus 184 Studien aus 62 Ländern fand die gepoolte Verbreitung am höchsten in Afrika mit 70,1 % und am niedrigsten in Ozeanien mit 24,4 %, wobei einzelne Länder von 18,9 % in der Schweiz bis 87,7 % in Nigeria reichten — und rechnete auf etwa 4,4 Milliarden Infizierte weltweit im Jahr 2015 hoch ⁵. Der Vorbehalt gehört in denselben Atemzug: Das ist eine gepoolte Schätzung aus sehr unterschiedlichen Studien, und die Verbreitung verschiebt sich mit besserer Hygiene und mit der Beseitigungstherapie ⁵.

Was er gegen uns tut

Gastritis und Geschwüre. Die chronisch aktive Gastritis ist die Grundfolge — bei fast jedem Besiedelten vorhanden, bei einer Minderheit spürbar. Von dort aus ist die Infektion ein Schlüsselfaktor für Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre, für das Adenokarzinom des Magens und für das MALT-Lymphom des Magens, wobei der Ausgang von Virulenzfaktoren wie CagA und VacA und von der Immungenetik und Säureproduktion des Wirts geprägt wird ⁴.

Magenkrebs. Die sauberste Beobachtung am Menschen ist noch immer eine japanische Kohorte, veröffentlicht 2001. Die Untersucher begleiteten 1526 Patienten — 1246 infiziert, 280 nicht — im Mittel 7,8 Jahre lang, mit Magenspiegelung und Gewebeprobe bei Aufnahme und noch einmal danach ⁶. Magenkrebs entwickelten 36 der infizierten Patienten, 2,9 %, und keiner der Nichtinfizierten ⁶. Das Risiko häufte sich bei denen mit schwerem Schleimhautschwund, mit vorwiegend den Magenkörper betreffender Gastritis und mit intestinaler Metaplasie ⁶. Vorbehalt, klar gesagt: Das war eine Bevölkerung aus einer Endoskopiesprechstunde in einem Land mit hoher Erkrankungsrate, keine Zufallsstichprobe der Menschheit, und 2,9 % über im Mittel 7,8 Jahre sind eine Gruppenstatistik, keine persönliche Vorhersage.

Die weltweite Rechnung. H. pylori ist das erste Bakterium, das förmlich als menschliches Karzinogen anerkannt wurde ⁴. Eine Auswertung der Internationalen Krebsforschungsagentur zu den Neuerkrankungen des Jahres 2018 führte 2,2 Millionen Krebsfälle weltweit auf Infektionserreger zurück, und H. pylori war mit 810.000 Fällen der größte einzelne Beitrag, eine altersstandardisierte Neuerkrankungsrate von 8,7 je 100.000 Personenjahre ⁷. Mehr als die humanen Papillomviren. Mehr als Hepatitis B.

Hilft es, ihn zu beseitigen? Eine Cochrane-Übersicht fasste 7 randomisierte Studien an gesunden, beschwerdefreien, infizierten Erwachsenen zusammen — 8323 Teilnehmer. Die Beseitigungstherapie senkte den späteren Magenkrebs, RR 0,54 (95 % KI 0,40–0,72), auf Evidenz mittlerer Sicherheit, und sie senkte die Sterblichkeit an Magenkrebs, RR 0,61 (95 % KI 0,40–0,92), über 4 Studien und 6301 Teilnehmer ⁸. Jetzt die Vorbehalte, alle davon: Sechs der sieben Studien liefen in asiatischen Bevölkerungen, die Autoren lehnen eine Übertragung auf andere Regionen ausdrücklich ab, und die Gesamtsterblichkeit bewegte sich nicht — RR 0,97 (95 % KI 0,85–1,12) ⁸. Weniger Magenkrebs ist ein echter Gewinn. Dass man insgesamt länger lebt, ist nicht gezeigt.

Was er für uns tun mag

Das ist die Hälfte, die die meisten Artikel auslassen, und hier kostet Ehrlichkeit etwas.

Das Adenokarzinom der Speiseröhre läuft andersherum. Eine Metaanalyse aus 28 geeigneten Studien fand einen deutlichen umgekehrten Zusammenhang zwischen einer H.-pylori-Infektion und dem Adenokarzinom der Speiseröhre, gepooltes OR 0,57 (95 % KI 0,44–0,73) — das Odds Ratio, OR, misst, um welchen Faktor die Chance auf ein Ereignis in der einen gegenüber der anderen Gruppe steht —, wobei CagA-positive Stämme seltener mit diesem Krebs verbunden waren als CagA-negative, OR 0,64 (95 % KI 0,52–0,79) ⁹. Mit dem Plattenepithelkarzinom der Speiseröhre gab es keinen bedeutsamen Zusammenhang, OR 1,16 (95 % KI 0,83–1,60) ⁹. Ein plausibler Mechanismus liegt vor — eine lange bestehende Infektion kann die Säureproduktion senken, und Rückfluss treibt diesen Krebs an —, aber das sind Beobachtungsstudien, und Störgrößen sind nicht ausgeschlossen. Als die beiden Cochrane-Studien, die diesen Endpunkt berichteten, vorausschauend nachsahen, entwickelten 16 von 1947 Teilnehmern in den Beseitigungsarmen und 13 von 1941 unter Placebo einen Speiseröhrenkrebs, RR 1,22 (95 % KI 0,59–2,54) ⁸ — ein Bereich, weit genug für die Hoffnung und für die Furcht zugleich. Eine Antwort ist das nicht.

Asthma und Allergie laufen ebenfalls andersherum. Bei 7663 Erwachsenen aus der dritten US-amerikanischen Gesundheits- und Ernährungserhebung war das Tragen eines CagA-positiven Stammes umgekehrt damit verbunden, je Asthma gehabt zu haben, OR 0,79 (95 % KI 0,63–0,99), wobei der Zusammenhang für den Beginn im Kindesalter — Beginn mit 15 Jahren oder früher — stärker ausfiel, OR 0,63 (95 % KI 0,43–0,93); die Besiedlung, besonders mit einem CagA-positiven Stamm, war umgekehrt damit verbunden, je die Diagnose eines Heuschnupfens erhalten zu haben, OR 0,77 (95 % KI 0,62–0,94) ¹⁰. Eine gesonderte Auswertung von 7412 Teilnehmern der Erhebung von 1999–2000 fand die Seropositivität bei den 3- bis 19-Jährigen umgekehrt mit einem Asthmabeginn vor dem Alter von 5 Jahren verbunden, OR 0,58 (95 % KI 0,38–0,88), und bei den 3- bis 13-Jährigen mit bestehendem Asthma, OR 0,41 (95 % KI 0,24–0,69) ¹¹. Vorbehalt in voller Lautstärke: Beide sind Querschnittsstudien. Sie können nicht sagen, was zuerst da war, und die Autoren legen die Arbeit als Forschungsrichtung vor, nicht als Befund, nach dem man handeln sollte ¹¹.

Das ehrliche Konto liest sich also so. Die Schäden sind ursächlich und gemessen. Die scheinbaren Vorteile sind Zusammenhänge, die beständig in eine Richtung zeigen, ohne dass eine Aufgabe nachgewiesen wäre, die das Bakterium für Sie erledigt — dass anderswo ein Schaden ausbleibt, ist kein erbrachter Dienst.

Der Name, neu und alt

Der heutige Name ist Helicobacter pylori, mit der Namensautorität (Marshall et al. 1985) Goodwin et al. 1989. In die Literatur kam er in der Gattung Campylobacter, zuerst als Campylobacter pyloridis, berichtigt zu Campylobacter pylori, und wurde 1989 in eine neu geschaffene Gattung überführt, Helicobacter ³. Wenn Ihnen in einer älteren Arbeit Campylobacter pylori begegnet, ist das dieser Organismus unter seinem früheren Namen — biologisch wurde nichts neu eingeordnet; die Systematik hat die Genetik eingeholt.

Wo die Medizin gelandet ist

Der weltweite Kyoto-Konsens brachte 24 Aussagen mit über 80 % Zustimmung hervor und empfahl, die Infektion zu beseitigen, bevor sich Vorstufen von Krebs entwickeln, wo das machbar ist ¹³. Der Maastricht-VI-Konsens aus Florenz ging weiter: Die H.-pylori-Infektion ist in der ICD‑11 nun als Infektionskrankheit eingestuft, was grundsätzlich dazu führt, alle Infizierten zu behandeln ¹². Dasselbe Dokument benennt das Hindernis: die fortlaufend steigende Antibiotikaresistenz, weshalb Empfindlichkeitstests und die sorgfältige Wahl der Erst- und Rückfalltherapie heute so viel Raum in den Empfehlungen einnehmen ¹².

Was Sie behalten sollten

Helicobacter pylori ist weder Passagier noch Partner. Er ist ein Organismus, der das Problem gelöst hat, in Säure zu leben, und die Maschinerie, mit der er das tut, entzündet das Gewebe unter ihm über Jahrzehnte. Das ist ursächlich, und deshalb verhütet die Beseitigung der Infektion dort Magenkrebs, wo es geprüft wurde ⁸. Ihn zu tragen geht zugleich mit weniger Adenokarzinomen der Speiseröhre und weniger Asthma im Kindesalter einher ⁹¹⁰¹¹ — Zusammenhänge, die echt sind, unerklärt und noch kein Grund, ein Karzinogen zu behalten.

Die richtige Haltung ist die unbequeme: Schreiben Sie beide Spalten auf — den Schaden, der bewiesen ist, und den Nutzen, der bislang nur ein Muster ist — und überlassen Sie die Entscheidung über Ihren eigenen Magen einer Ärztin oder einem Arzt, die Ihre Vorgeschichte und Ihre Region kennen.