H. pylori: 발암 요인, 그런데 천식은 적다

20세기 대부분 동안 위는 무균 기관으로 가르쳐졌습니다. 그렇게 강한 산 속에서는 아무것도 살 수 없다는 것이었습니다. 궤양은 스트레스와 매운 음식에서 왔고, 치료는 제산제였다가 수술이었습니다.

그러다 퍼스의 임상의 두 사람이 화려하지 않지만 결정적인 일을 했습니다. Robin Warren과 Barry Marshall은 위내시경을 받으러 온 연속 환자 100명에게서 온전한 전정부 점막을 떼어내 들여다보았습니다 ¹. 그중 58명에게 나선형 또는 굽은 막대균이 있었습니다 ¹. 조직검사 검체 11개에서 균이 배양되었습니다. 그람음성이고 편모가 있으며 미호기성이고, Campylobacter와 가까운 새로운 종으로 보였습니다 ¹. 이 세균은 활동성 만성 위염이나 십이지장 궤양, 위궤양이 있는 환자 거의 모두에게 있었고, 저자들은 조심스럽게 이 균이 "이 질환들의 병인에서 중요한 인자일 수 있다"고 썼습니다 ¹.

그것은 연관입니다. 그 간극은 이듬해에 가장 유행과 거리가 먼 방법으로 메워졌습니다. 조직학적으로 정상인 위 점막을 지닌 자원자가 이 균의 배양액을 삼켰습니다. 가벼운 병이 뒤따라 14일 동안 이어졌고, 10일째에 조직검사로 위염이 확인되었으며 14일째에는 거의 사라졌습니다 ². 논문은 그 자원자를 "한 자원자"라고만 부릅니다. 그가 Marshall 본인이었다는 것은 이후의 기록에서 온 것이지 이 보고에서 온 것이 아닙니다. 자원자 한 명은 임상시험이 아니고, 그 점은 소리 내어 말하겠습니다. 동시에 반박하기가 무척 어려운 일이기도 합니다.

한 문장으로 무엇인가

Helicobacter pylori는 그람음성 나선형 편모 미호기성 세균으로, 사람 위의 점액층과 상피 표면에 정착하며 치료하지 않으면 대개 평생 그곳에 머무릅니다 ⁴.

몸속 어디에 사는가

죽고 말 위 한가운데의 산 속이 아니라, 위 자신의 세포 바로 위의 젤 층, 대개는 전정부입니다 ⁴. 이 생물에 관한 흥미로운 모든 것이 그 주소에서 따라 나옵니다.

거기에 닿으려면 도구가 둘 필요합니다. 이 세균은 요소를 암모니아와 이산화탄소로 쪼개어 세포 바로 둘레의 공간을 완충하는 효소 유레이스를 많이 만듭니다. 그다음 편모가 이 균을 산성 내강 밖으로 밀어 거의 중성인 점액 속으로 보내고, 그곳에서 부착소가 균을 상피에 붙들어 맵니다 ⁴. 정착은 대개 어린 시절에 일어나고, 한 번 자리 잡으면 일부러 없애지 않는 한 평생 지속됩니다 ⁴.

얼마나 많은 사람이 지니고 있을까요. 62개국의 연구 184편을 모은 체계적 문헌고찰과 메타분석은 통합 유병률이 아프리카에서 70.1 %로 가장 높고 오세아니아에서 24.4 %로 가장 낮으며, 개별 국가로는 스위스 18.9 %에서 나이지리아 87.7 %까지 걸쳐 있고, 2015년 기준 전 세계에서 약 44억 명이 감염된 것으로 추정된다고 보고했습니다 ⁵. 단서는 같은 숨에 붙어야 합니다. 그것은 이질적인 연구들에서 나온 통합 추정치이고, 이 역학은 위생과 제균의 개선과 함께 움직여 왔습니다 ⁵.

우리를 상대로 하는 일

위염과 궤양. 만성 활동성 위염이 기본 결과입니다. 정착한 사람 거의 모두에게 있고 소수에게서만 증상이 납니다. 거기서부터 이 감염은 소화성 궤양과 위 선암, 위 MALT 림프종의 핵심 인자가 되며, 결과는 CagA와 VacA 같은 병독 인자와 숙주의 면역 유전 특성, 산 분비에 따라 달라집니다 ⁴.

위암. 사람에서의 가장 깔끔한 관찰은 여전히 2001년에 발표된 일본 코호트입니다. 연구진은 환자 1526명 — 감염된 1246명과 감염되지 않은 280명 — 을 평균 7.8년 동안 추적하며 등록 시점과 이후에 내시경과 조직검사를 했습니다 ⁶. 위암은 감염된 환자 36명, 2.9 %에게 생겼고 감염되지 않은 사람에게서는 한 명도 생기지 않았습니다 ⁶. 위험은 심한 위 위축과 체부 우세 위염, 장상피화생이 있는 사람에게 몰려 있었습니다 ⁶. 단서를 분명히 말하자면, 이것은 발생률이 높은 나라의 내시경 클리닉 집단이었지 인류의 무작위 표본이 아니었고, 평균 7.8년에 걸친 2.9 %는 집단 통계이지 개인의 예보가 아닙니다.

세계의 산수. H. pylori는 사람에게 암을 일으킨다고 공식으로 인정된 첫 세균입니다 ⁴. 국제암연구소가 2018년 발생을 분석한 결과 전 세계 암 2.2백만 건이 감염성 병원체에 귀속되었고, H. pylori는 810,000건으로 단일 기여자 가운데 가장 컸으며 연령표준화 발생률은 100,000 인년당 8.7이었습니다 ⁷. 사람유두종바이러스보다도, B형 간염보다도 많습니다.

없애면 도움이 될까요? 코크란 리뷰는 건강하고 증상이 없으며 감염된 성인을 대상으로 한 무작위 시험 7편, 참가자 8323명을 모았습니다. 제균 치료는 이후의 위암을 RR 0.54(95 % CI 0.40–0.72)로 줄였고 근거의 확실성은 중등도였으며, 시험 4편과 참가자 6301명에서 위암 사망을 RR 0.61(95 % CI 0.40–0.92)로 줄였습니다 ⁸. 이제 단서를 전부 말하겠습니다. 일곱 편 가운데 여섯 편이 아시아 집단이었고, 저자들은 다른 곳으로의 외삽을 명시적으로 거부하며, 전체 원인 사망률은 움직이지 않았습니다. RR 0.97(95 % CI 0.85–1.12)이었습니다 ⁸. 위암이 줄어드는 것은 진짜 이득입니다. 전체적으로 더 오래 산다는 것은 입증되지 않았습니다.

우리에게 해줄지도 모르는 일

기사 대부분이 건너뛰는 절반이고, 정직함에 값을 치러야 하는 자리입니다.

식도 선암은 반대 방향으로 갑니다. 적격한 연구 28편을 모은 메타분석은 H. pylori 감염과 식도 선암 사이에 유의한 역의 연관을 찾았습니다. 통합 OR 0.57(95 % CI 0.44–0.73)이었고, CagA 양성 균주는 CagA 음성 균주보다 그 암과 연관될 가능성이 더 낮아 OR 0.64(95 % CI 0.52–0.79)였습니다 ⁹. 식도 편평세포암과는 유의한 연관이 없었고 OR 1.16(95 % CI 0.83–1.60)이었습니다 ⁹. 그럴듯한 기전은 있습니다. 오래 이어진 감염은 산 분비를 낮출 수 있고 역류가 그 암을 몰아붙입니다. 다만 이들은 관찰 연구이고 교란이 배제되지 않았습니다. 이 결과를 보고한 코크란의 두 시험이 전향적으로 들여다보았을 때, 제균군 1947명 가운데 16명과 위약군 1941명 가운데 13명에게 식도암이 생겼고 RR 1.22(95 % CI 0.59–2.54)였습니다 ⁸. 희망과 두려움을 모두 담을 만큼 넓은 구간입니다. 답이 아닙니다.

천식과 알레르기도 반대 방향으로 갑니다. 미국 제3차 국민건강영양조사의 성인 7663명에서 CagA 양성 균주를 지니는 것은 천식을 앓은 적이 있는 것과 역의 관계였고 OR 0.79(95 % CI 0.63–0.99)였으며, 소아기 발병 — 만 15세 이하에 시작 — 과의 연관은 더 강해 OR 0.63(95 % CI 0.43–0.93)이었습니다. 정착, 특히 CagA 양성 균주의 정착은 알레르기 비염 진단을 받은 적이 있는 것과 역의 연관이었고 OR 0.77(95 % CI 0.62–0.94)이었습니다 ¹⁰. 1999–2000년 조사 참가자 7412명을 따로 분석한 결과, 만 3–19세에서 혈청 양성은 만 5세 이전에 시작된 천식과 역의 연관이었고 OR 0.58(95 % CI 0.38–0.88)이었으며, 만 3–13세에서는 현재의 천식과 역의 연관이었고 OR 0.41(95 % CI 0.24–0.69)이었습니다 ¹¹. 단서를 최대 음량으로 말하자면, 둘 다 단면 연구입니다. 무엇이 먼저였는지 말할 수 없고, 저자들은 이 작업을 행동에 옮길 결론이 아니라 연구의 방향으로 제시합니다 ¹¹.

그러니 정직한 장부는 이렇게 읽힙니다. 해로움은 인과적이고 측정되었습니다. 이로움으로 보이는 것은 한 방향을 일관되게 가리키는 연관이며, 이 세균이 여러분을 위해 수행한다고 입증된 일은 없습니다. 다른 곳에서 해가 없다는 것은 제공된 봉사가 아닙니다.

새 이름과 옛 이름

현행 이름은 Helicobacter pylori이고 명명 권위는 (Marshall et al. 1985) Goodwin et al. 1989입니다. 이 균은 Campylobacter 속으로 문헌에 들어왔고 처음에는 Campylobacter pyloridis였다가 Campylobacter pylori로 고쳐졌으며, 1989년에 새로 만들어진 속 Helicobacter로 옮겨졌습니다 ³. 오래된 논문에서 Campylobacter pylori를 만난다면 그것은 옛 이름 아래의 이 생물입니다. 생물학적으로 재분류된 것은 없고 분류가 유전학을 뒤따라간 것입니다.

의학이 다다른 자리

교토 국제 합의는 80 %가 넘는 동의로 24개의 진술을 냈고, 전암성 변화가 생기기 전에 가능한 곳에서는 이 감염을 제균할 것을 권고했습니다 ¹³. 마스트리흐트 VI/피렌체 합의는 더 나아갔습니다. H. pylori 감염은 이제 ICD‑11에서 감염병으로 분류되고, 그것은 원칙적으로 감염된 모든 사람을 치료하는 쪽으로 이어집니다 ¹². 같은 문서가 걸림돌도 댑니다. 끊임없이 높아지는 항생제 내성이고, 그래서 감수성 검사와 1차 및 구제 요법의 신중한 선택이 지침의 그렇게 많은 부분을 채우게 되었습니다 ¹².

붙들어 둘 것

Helicobacter pylori는 승객도 동반자도 아닙니다. 산 속에서 사는 문제를 풀어낸 생물이고, 그것을 해내는 데 쓰는 장치가 그 아래의 조직을 수십 년 동안 염증에 빠뜨립니다. 그것은 인과이고, 시험이 이루어진 곳에서 이 감염을 없애면 위암이 예방되는 이유입니다 ⁸. 이 균을 지니는 것은 더 적은 식도 선암, 더 적은 소아 천식과도 함께 다닙니다 ⁹¹⁰¹¹. 진짜이고, 설명되지 않았으며, 아직 발암 요인을 지니고 있을 이유는 아닌 연관들입니다.

옳은 자세는 불편한 쪽입니다. 두 칸을 다 적어 두십시오. 입증된 해로움과, 아직은 양상일 뿐인 이로움입니다. 그리고 자기 위에 관한 결정은 여러분의 병력과 지역을 아는 임상의에게 맡기십시오.