ピロリ菌：発がん因子、なのに喘息は少ない

20世紀のほとんどのあいだ、胃は無菌の臓器だと教えられていました。あれほど強い酸の中で生きられるものはない、と。潰瘍はストレスと辛いものから来るとされ、治療は制酸薬、そして手術でした。

そのときパースの二人の臨床医が、地味で、決定的なことをしました。Robin WarrenとBarry Marshallは、胃内視鏡検査に来た連続100人の、傷んでいない前庭部の粘膜から生検を取り、そして見たのです ¹。らせん状あるいは湾曲した桿菌が、そのうち58人にいました ¹。生検のうち11人分から菌が培養で育ちました。グラム陰性、鞭毛を持ち、微好気性で、どうやら Campylobacter に近い新しい種のようでした ¹。この細菌は、活動性の慢性胃炎、十二指腸潰瘍、胃潰瘍のある患者のほぼ全員にいて、著者たちは慎重に、それが「これらの疾患の病因における重要な因子かもしれない」と書きました ¹。

これは関連です。その隔たりは翌年、およそ流行らないやり方で埋められました。組織学的に正常な胃粘膜を持つ志願者が、この菌の培養液を飲んだのです。軽い症状が14日間続き、10日目には生検で胃炎が確認され、14日目にはおおむね治まりました ²。論文はその志願者を「ある志願者」としか呼んでいません。それがMarshall自身だったことは、のちの記録から来ており、この報告から来ているのではありません。志願者1人は臨床試験ではありません。それは声に出して言っておきます。同時に、反論するのがとても難しい話でもあります。

一文で言うと何か

Helicobacter pylori は、グラム陰性でらせん状、鞭毛を持つ微好気性の細菌で、ヒトの胃の粘液層と上皮の表面に定着し、治療しなければたいていは生涯そこに留まります ⁴。

体のどこに住んでいるのか

胃のまん中の酸の中ではありません。そこでは死んでしまいます。胃自身の細胞のすぐ上のゲルの層で、最も多いのは前庭部です ⁴。この菌について面白いことはすべて、この住所から生まれます。

そこへたどり着くには二つの道具が要ります。この細菌はウレアーゼという酵素を大量につくります。尿素をアンモニアと二酸化炭素に分け、細胞のすぐ周りの空間を中和する酵素です。それから鞭毛が、酸のある内腔からほぼ中性の粘液へと菌を押し出し、そこで接着因子が上皮に菌を留めます ⁴。定着はたいてい子どものころに起こり、いったん成立すれば、意図して取り除かないかぎり生涯続きます ⁴。

どれくらいの人が持っているのでしょうか。62か国の184件の研究をまとめた系統的レビューとメタ分析は、統合保有率がアフリカで最も高く70.1%、オセアニアで最も低く24.4%であること、国ごとにはスイスの18.9%からナイジェリアの87.7%まで幅があることを見いだし、2015年の世界の感染者をおよそ44億人と外挿しました ⁵。留保も同じ息で言っておきます。これは性質の異なる研究からの統合推定であり、疫学は衛生の改善と除菌の広がりとともに動いてきています ⁵。

私たちに逆らって何をするのか

胃炎と潰瘍。 活動性の慢性胃炎が基本の帰結です。定着したほぼ全員に存在し、症状が出るのは一部です。そこからこの感染は、消化性潰瘍、胃腺がん、胃MALTリンパ腫の鍵となる因子になり、その転帰はCagAやVacAといった病原性因子と、宿主の免疫の遺伝と酸の分泌によって形づくられます ⁴。

胃がん。 人での最もきれいな観察は、いまも2001年に発表された日本のコホートです。研究者たちは患者1526人 — 感染者1246人、非感染者280人 — を平均7.8年追い、登録時と、その後にも内視鏡と生検を行いました ⁶。胃がんは感染した患者のうち36人、2.9%に発生し、感染していない人には1人も発生しませんでした ⁶。危険は、高度の胃萎縮、体部優位の胃炎、腸上皮化生のある人に集中していました ⁶。留保をはっきり言えば、これは発生率の高い国の内視鏡外来の集団であって、人類の無作為な標本ではありませんし、平均7.8年で2.9%というのは集団の統計であって、個人の予報ではありません。

世界の計算。 H. pylori は、ヒトの発がん因子として正式に認められた最初の細菌です ⁴。国際がん研究機関による2018年の罹患数の解析は、世界のがん約220万件を感染性の病原体に帰し、H. pylori は810,000件で単独最大の寄与者でした。年齢調整罹患率は100,000人年あたり8.7です ⁷。ヒトパピローマウイルスより多く、B型肝炎より多い数字です。

取り除けば助けになりますか。 コクランレビューは、健康で症状のない感染した成人を対象とする7件のランダム化試験、8323人をまとめました。除菌療法はその後の胃がんを減らし、リスク比0.54（95 % 信頼区間0.40〜0.72）、中等度の確実性の証拠でした。また4件の試験、6301人を通じて胃がんによる死亡も減らし、リスク比0.61（95 % 信頼区間0.40〜0.92）でした ⁸。さて留保を全部。7件のうち6件はアジアの集団でのものであり、著者たちはほかの地域への外挿を明確に控えており、総死亡は動きませんでした — リスク比0.97（95 % 信頼区間0.85〜1.12）⁸。胃がんが減ることは本物の利得です。全体として長生きすることは、示されていません。

私たちのためにしているかもしれないこと

ここは記事の多くが飛ばす半分で、正直さが何かを支払う場所です。

食道腺がんは逆を向きます。 適格な28件の研究をまとめたメタ分析は、H. pylori 感染と食道腺がんのあいだに有意な逆の関連を見いだしました。統合オッズ比0.57（95 % 信頼区間0.44〜0.73）で、CagA陽性の株はCagA陰性の株よりそのがんと関連しにくく、オッズ比0.64（95 % 信頼区間0.52〜0.79）でした ⁹。食道扁平上皮がんとの有意な関連はなく、オッズ比1.16（95 % 信頼区間0.83〜1.60）でした ⁹。もっともらしい仕組みはあります。長く続く感染は酸の分泌を下げることがあり、逆流がこのがんを駆動するからです。けれどこれらは観察研究であり、交絡は除かれていません。この転帰を報告した二つのコクランの試験が前向きに見たところ、除菌群の1947人のうち16人、プラセボ群の1941人のうち13人に食道がんが発生し、リスク比1.22（95 % 信頼区間0.59〜2.54）でした ⁸。希望も恐れも両方収まるほど広い区間です。これは答えではありません。

喘息とアレルギーも逆を向きます。 第3回米国国民健康栄養調査の成人7663人では、CagA陽性株の保有が喘息にかかったことがあることと逆に関連し、オッズ比0.79（95 % 信頼区間0.63〜0.99）、小児期発症 — 15歳以下での発症 — との関連はさらに強くオッズ比0.63（95 % 信頼区間0.43〜0.93）でした。定着は、とくにCagA陽性株の場合、アレルギー性鼻炎と診断されたことがあることとも逆に関連し、オッズ比0.77（95 % 信頼区間0.62〜0.94）でした ¹⁰。1999〜2000年の調査の参加者7412人を別に解析したところ、血清陽性は3〜19歳では5歳より前に始まった喘息と逆に関連し、オッズ比0.58（95 % 信頼区間0.38〜0.88）、3〜13歳では現在の喘息と逆に関連し、オッズ比0.41（95 % 信頼区間0.24〜0.69）でした ¹¹。留保を最大音量で。どちらも横断研究です。どちらが先だったかを言うことはできませんし、著者たち自身、この仕事を実行すべき発見ではなく研究の方向として示しています ¹¹。

ですから正直な帳簿はこう読めます。害は因果であり、測られています。見かけ上の利益は、一貫して一方を指す関連であり、この細菌があなたのために果たしている仕事が示されたわけではありません。よそで害がないことは、提供されたサービスではないのです。

名前、新しいものと古いもの

現行の名前は Helicobacter pylori、命名者は（Marshall et al. 1985）Goodwin et al. 1989 です。この菌は Campylobacter 属で文献に入りました。最初は Campylobacter pyloridis、次いで Campylobacter pylori に訂正され、1989年に新しくつくられた属 Helicobacter へ移されました ³。古い論文で Campylobacter pylori に出会ったら、それは旧名のこの菌です。生物学的に再分類されたわけではなく、分類が遺伝学に追いついたのです。

医学が行き着いた場所

京都の国際合意は、80%以上の同意を得た24の声明をまとめ、前がん状態の変化が起こる前に、可能なところでは感染を除菌することを推奨しました ¹³。マーストリヒトVI／フィレンツェの合意はさらに進みました。H. pylori 感染はICD‑11で感染症に分類されており、それは原則として感染者全員を治療することにつながります ¹²。同じ文書は障害の名前も挙げています。上がり続ける抗菌薬耐性です。だからこそ感受性検査と、一次治療および再治療の慎重な選択が、いまの指針の多くを占めているのです ¹²。

覚えておきたいこと

Helicobacter pylori は通行人でも相棒でもありません。酸の中で生きるという問題を解いた生き物であり、そのために使う仕掛けが、何十年にもわたって下の組織を炎症させます。これは因果であり、だからこそ試された場所では、この感染を取り除くことが胃がんを防ぐのです ⁸。この菌を持っていることは、食道腺がんの少なさと小児喘息の少なさとも一緒に動いています ⁹¹⁰¹¹。それは本物で、説明がついておらず、そしてまだ、発がん因子を抱えておく理由にはなりません。

正しい構えは、居心地の悪いほうです。二つの欄を書き出すこと — 証明された害と、いまのところ模様にすぎない利益 — そして自分の胃についての決定は、あなたの経過とあなたの地域を知っている臨床医に委ねることです。