Helicobacter pylori: rakotwórczy, a mimo to mniej astmy

Przez większość XX wieku uczono, że żołądek jest narządem jałowym: w tak mocnym kwasie nic nie może żyć. Wrzody brały się ze stresu i ostrego jedzenia, a leczeniem były leki zobojętniające, a potem operacja.

Wtedy dwaj lekarze z Perth zrobili rzecz nieefektowną i rozstrzygającą. Robin Warren i Barry Marshall pobrali wycinki z nienaruszonej błony śluzowej części odźwiernikowej u 100 kolejnych pacjentów zgłaszających się na gastroskopię — i popatrzyli ¹. Spiralne lub zakrzywione pałeczki były u 58 z nich ¹. Organizm wyrósł w hodowli z 11 wycinków: Gram-ujemny, urzęsiony, mikroaerofilny i najwyraźniej nowy gatunek spokrewniony z Campylobacter ¹. Bakterie były obecne u niemal wszystkich pacjentów z czynnym przewlekłym zapaleniem żołądka, wrzodem dwunastnicy lub wrzodem żołądka, a autorzy napisali — ostrożnie — że „mogą być ważnym czynnikiem w etiologii tych chorób” ¹.

To jest związek. Lukę zamknięto rok później w najmniej modny z dostępnych sposobów: ochotnik z prawidłową histologicznie śluzówką żołądka połknął hodowlę tego organizmu. Nastąpiła łagodna choroba, trwająca 14 dni, z zapaleniem żołądka potwierdzonym w wycinku w 10 dniu i w znacznej mierze ustępującym do 14 dnia ². Praca nazywa go tylko „ochotnikiem”; to, że był nim sam Marshall, wiadomo z późniejszych zapisów, a nie z tego doniesienia. Jeden ochotnik to nie jest badanie kliniczne i powiem to głośno. Trudno się z tym jednak spierać.

Czym jest, w jednym zdaniu

Helicobacter pylori to Gram-ujemna, spiralna, urzęsiona, mikroaerofilna bakteria, która zasiedla warstwę śluzu i powierzchnię nabłonka ludzkiego żołądka i — nieleczona — zwykle zostaje tam na całe życie ⁴.

Gdzie żyje w ciele

Nie w kwasie pośrodku żołądka, bo ten by ją zabił, lecz w warstwie żelu tuż nad własnymi komórkami żołądka, najczęściej w części odźwiernikowej ⁴. Wszystko, co w tym organizmie ciekawe, wynika z tego adresu.

Dotarcie tam wymaga dwóch narzędzi. Bakteria wytwarza duże ilości ureazy, enzymu, który rozkłada mocznik na amoniak i dwutlenek węgla i buforuje przestrzeń tuż wokół komórki; jej rzęski wypychają ją potem z kwaśnego światła żołądka w niemal obojętny śluz, gdzie adhezyny mocują ją do nabłonka ⁴. Kolonizację nabywa się zwykle w dzieciństwie, a raz utrwalona trwa całe życie, o ile nie zostanie celowo usunięta ⁴.

Ilu ludzi ją nosi? Przegląd systematyczny i metaanaliza 184 badań z 62 krajów wykazały najwyższą łączną częstość w Afryce, 70,1 %, a najniższą w Oceanii, 24,4 %, przy czym poszczególne kraje mieściły się od 18,9 % w Szwajcarii do 87,7 % w Nigerii — i oszacowały liczbę zakażonych na świecie w 2015 roku na około 4,4 miliarda ⁵. Zastrzeżenie należy do tego samego oddechu: to oszacowanie zebrane z niejednorodnych badań, a epidemiologia przesuwa się wraz z poprawą warunków sanitarnych i z eradykacją ⁵.

Co robi przeciwko nam

Zapalenie żołądka i wrzody. Przewlekłe czynne zapalenie żołądka to skutek podstawowy — obecny niemal u każdej skolonizowanej osoby, objawowy u mniejszości. Stamtąd zakażenie jest kluczowym czynnikiem choroby wrzodowej, gruczolakoraka żołądka i chłoniaka MALT żołądka, a wynik kształtują czynniki zjadliwości, takie jak CagA i VacA, oraz genetyka odpornościowa gospodarza i jego wydzielanie kwasu ⁴.

Rak żołądka. Najczystszą obserwacją u ludzi pozostaje japońska kohorta opublikowana w 2001 roku. Badacze obserwowali 1526 pacjentów — 1246 zakażonych i 280 niezakażonych — średnio przez 7,8 roku, z gastroskopią i wycinkami przy włączeniu i ponownie później ⁶. Rak żołądka rozwinął się u 36 zakażonych pacjentów, czyli u 2,9 %, i u żadnego niezakażonego ⁶. Ryzyko skupiało się u osób z ciężkim zanikiem błony śluzowej żołądka, zapaleniem obejmującym głównie trzon i metaplazją jelitową ⁶. Zastrzeżenie powiedziane wprost: była to populacja pracowni endoskopowej w kraju o wysokiej zapadalności, a nie losowa próbka ludzkości, a 2,9 % w ciągu średnio 7,8 roku to statystyka grupowa, nie osobista prognoza.

Globalna arytmetyka. H. pylori to pierwsza bakteria formalnie uznana za czynnik rakotwórczy dla człowieka ⁴. Analiza Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem dotycząca zapadalności w 2018 roku przypisała patogenom zakaźnym 2,2 miliona przypadków nowotworów na świecie, a H. pylori był największym pojedynczym udziałowcem z 810 000 przypadków, co daje standaryzowaną wiekiem zapadalność 8,7 na 100 000 osobolat ⁷. Więcej niż wirus brodawczaka ludzkiego. Więcej niż wirusowe zapalenie wątroby typu B.

Czy usunięcie pomaga? Przegląd Cochrane zebrał 7 badań z randomizacją u zdrowych, bezobjawowych, zakażonych dorosłych — 8323 uczestników. Leczenie eradykacyjne zmniejszyło późniejszą zapadalność na raka żołądka, RR 0,54 (95 % CI 0,40–0,72), na dowodach o umiarkowanej pewności, i zmniejszyło liczbę zgonów z powodu raka żołądka, RR 0,61 (95 % CI 0,40–0,92), w 4 badaniach i u 6301 uczestników ⁸. Teraz zastrzeżenia, wszystkie: sześć z siedmiu badań przeprowadzono w populacjach azjatyckich, autorzy wprost odmawiają przenoszenia wyniku gdzie indziej, a śmiertelność ogólna nie drgnęła — RR 0,97 (95 % CI 0,85–1,12) ⁸. Mniej raków żołądka to realny zysk. Dłuższego życia w ogóle nie wykazano.

Co może robić dla nas

To ta połowa, którą większość artykułów pomija, i to tutaj uczciwość coś kosztuje.

Gruczolakorak przełyku biegnie w drugą stronę. Metaanaliza 28 kwalifikujących się badań wykazała istotny odwrotny związek między zakażeniem H. pylori a gruczolakorakiem przełyku, łączne OR 0,57 (95 % CI 0,44–0,73), przy czym szczepy CagA-dodatnie rzadziej wiązały się z tym nowotworem niż CagA-ujemne, OR 0,64 (95 % CI 0,52–0,79) ⁹. Nie było istotnego związku z rakiem płaskonabłonkowym przełyku, OR 1,16 (95 % CI 0,83–1,60) ⁹. Prawdopodobny mechanizm istnieje — długotrwałe zakażenie może obniżać wydzielanie kwasu, a to refluks napędza ten nowotwór — ale są to badania obserwacyjne i nie wykluczono zakłóceń. Kiedy dwa badania Cochrane, które raportowały ten punkt końcowy, spojrzały prospektywnie, rak przełyku rozwinął się u 16 z 1947 uczestników w ramionach eradykacyjnych i u 13 z 1941 na placebo, RR 1,22 (95 % CI 0,59–2,54) ⁸ — przedział dość szeroki, by pomieścić i nadzieję, i obawę. To nie jest odpowiedź.

Astma i alergia też biegną w drugą stronę. U 7663 dorosłych z trzeciego amerykańskiego Krajowego Badania Zdrowia i Żywienia nosicielstwo szczepu CagA-dodatniego było odwrotnie związane z kiedykolwiek przebytą astmą, OR 0,79 (95 % CI 0,63–0,99), a związek dla astmy o początku w dzieciństwie — czyli w wieku 15 lat lub wcześniej — okazał się silniejszy, OR 0,63 (95 % CI 0,43–0,93); kolonizacja, zwłaszcza szczepem CagA-dodatnim, wiązała się odwrotnie z rozpoznaniem alergicznego nieżytu nosa, OR 0,77 (95 % CI 0,62–0,94) ¹⁰. Osobna analiza 7412 uczestników badania z lat 1999–2000 wykazała, że seropozytywność wiąże się odwrotnie — wśród osób w wieku 3–19 lat — z astmą rozpoczynającą się przed 5 rokiem życia, OR 0,58 (95 % CI 0,38–0,88), a wśród osób w wieku 3–13 lat z astmą aktualną, OR 0,41 (95 % CI 0,24–0,69) ¹¹. Zastrzeżenie na pełnej głośności: obie prace są przekrojowe. Nie mogą powiedzieć, co było pierwsze, a autorzy przedstawiają swoją pracę jako kierunek badań, a nie wynik, na którym należy działać ¹¹.

Uczciwy bilans czyta się więc tak. Szkody są przyczynowe i zmierzone. Pozorne korzyści to związki wskazujące konsekwentnie w jedną stronę, bez żadnej wykazanej pracy, którą bakteria wykonywałaby na twoją rzecz — brak szkody gdzie indziej to nie jest wyświadczona przysługa.

Nazwa, nowa i stara

Obecna nazwa to Helicobacter pylori, z autorami nazwy (Marshall i wsp. 1985) Goodwin i wsp. 1989. Do piśmiennictwa wszedł w rodzaju Campylobacter, najpierw jako Campylobacter pyloridis, poprawiony na Campylobacter pylori, a w 1989 roku przeniesiony do nowo utworzonego rodzaju Helicobacter ³. Jeśli spotkasz Campylobacter pylori w starszej pracy, to ten sam organizm pod dawną nazwą — biologicznie niczego nie przeklasyfikowano; to systematyka dogoniła genetykę.

Gdzie wylądowała medycyna

Globalny konsensus z Kioto wydał 24 stwierdzenia przy zgodzie powyżej 80 % i zalecił eradykację zakażenia, zanim rozwiną się zmiany przednowotworowe, wszędzie tam, gdzie jest to wykonalne ¹³. Konsensus Maastricht VI/Florencja poszedł dalej: zakażenie H. pylori jest teraz sklasyfikowane w ICD‑11 jako choroba zakaźna, co zasadniczo prowadzi do leczenia każdego zakażonego ¹². Ten sam dokument wskazuje przeszkodę: stale rosnącą oporność na antybiotyki, przez którą badanie wrażliwości oraz staranny dobór leczenia pierwszego rzutu i ratunkowego zajmują dziś tak dużą część wytycznych ¹².

Co warto zapamiętać

Helicobacter pylori nie jest ani pasażerem, ani partnerem. To organizm, który rozwiązał problem życia w kwasie, a maszyneria, której do tego używa, przez dziesięciolecia zapala tkankę pod sobą. To jest przyczynowe i dlatego usunięcie zakażenia zapobiega rakom żołądka tam, gdzie to sprawdzono ⁸. Nosicielstwo idzie też w parze z mniejszą liczbą gruczolakoraków przełyku i mniejszą liczbą astmy dziecięcej ⁹¹⁰¹¹ — to związki realne, niewyjaśnione i na razie niebędące powodem, by trzymać u siebie czynnik rakotwórczy.

Właściwa postawa jest tą niewygodną: zapisz obie kolumny — szkodę, która jest dowiedziona, i korzyść, która jest na razie tylko wzorcem — a decyzję o własnym żołądku zostaw lekarzowi, który zna twoją historię i twój region.