La bacteria Helicobacter pylori: cancerígena y ambigua

Durante casi todo el siglo XX el estómago se enseñaba como un órgano estéril: nada podía vivir en un ácido tan fuerte. Las úlceras venían del estrés y la comida picante, y el tratamiento eran antiácidos y después cirugía.

Entonces dos clínicos de Perth hicieron lo poco glamuroso y decisivo. Robin Warren y Barry Marshall tomaron biopsias de mucosa antral intacta en 100 pacientes consecutivos que llegaban a una gastroscopia, y miraron ¹. Había bacilos espirales o curvos en 58 de ellos ¹. El organismo creció en cultivo a partir de 11 de las biopsias: gramnegativo, flagelado, microaerófilo y, al parecer, una especie nueva emparentada con Campylobacter ¹. Las bacterias estaban presentes en casi todos los pacientes con gastritis crónica activa, úlcera duodenal o úlcera gástrica, y los autores escribieron, con cuidado, que «pueden ser un factor importante en la etiología de estas enfermedades» ¹.

Eso es una asociación. La distancia se cerró al año siguiente de la manera menos elegante disponible: un voluntario con mucosa gástrica histológicamente normal se tragó un cultivo del organismo. Siguió una enfermedad leve, de 14 días, con gastritis demostrada por biopsia el día 10 y prácticamente resuelta el día 14 ². El trabajo nombra al voluntario solo como «un voluntario»; que fuera el propio Marshall viene del registro posterior, no de ese informe. Un voluntario no es un ensayo clínico, y lo digo en voz alta. También es muy difícil de discutir.

Qué es, en una frase

Helicobacter pylori es una bacteria gramnegativa, espiral, flagelada y microaerófila que coloniza la capa de moco y la superficie epitelial del estómago humano y que, si no se trata, suele quedarse ahí de por vida ⁴.

Dónde vive en el cuerpo

No en el ácido del centro del estómago, que la mataría, sino en la capa de gel justo por encima de las propias células del estómago, casi siempre en el antro ⁴. Todo lo interesante de este organismo se deriva de esa dirección.

Llegar ahí necesita dos herramientas. La bacteria fabrica grandes cantidades de ureasa, una enzima que parte la urea en amoníaco y dióxido de carbono y amortigua el espacio inmediato alrededor de la célula; sus flagelos la impulsan luego fuera de la luz ácida hacia el moco casi neutro, donde unas adhesinas la fijan al epitelio ⁴. La colonización se adquiere normalmente en la infancia y, una vez establecida, dura toda la vida salvo que se elimine a propósito ⁴.

¿Cuánta gente la lleva? Una revisión sistemática y metaanálisis de 184 estudios de 62 países halló la prevalencia agrupada más alta en África, 70,1 %, y la más baja en Oceanía, 24,4 %, con países concretos que iban del 18,9 % en Suiza al 87,7 % en Nigeria, y extrapoló unos 4,4 mil millones de personas infectadas en el mundo en 2015 ⁵. La salvedad va en la misma frase: esa es una estimación agrupada de estudios heterogéneos, y la epidemiología se ha ido moviendo con las mejoras del saneamiento y con la erradicación ⁵.

Qué hace contra nosotros

Gastritis y úlceras. La gastritis crónica activa es la consecuencia de base: está presente en casi toda persona colonizada y da síntomas en una minoría. A partir de ahí, la infección es un factor clave en la úlcera péptica, el adenocarcinoma gástrico y el linfoma MALT gástrico, y el desenlace lo moldean factores de virulencia como CagA y VacA y la genética inmunitaria y la secreción de ácido del huésped ⁴.

Cáncer gástrico. La observación humana más limpia sigue siendo una cohorte japonesa publicada en 2001. Los investigadores siguieron a 1.526 pacientes —1.246 infectados, 280 no— durante una media de 7,8 años, con endoscopia y biopsia al entrar y otra vez después ⁶. El cáncer gástrico apareció en 36 de los pacientes infectados, el 2,9 %, y en ninguno de los no infectados ⁶. El riesgo se concentró en quienes tenían atrofia gástrica grave, gastritis de predominio corporal y metaplasia intestinal ⁶. Salvedad, dicha claramente: era una población de consulta de endoscopia en un país de alta incidencia, no una muestra al azar de la humanidad, y un 2,9 % a lo largo de una media de 7,8 años es un dato de grupo, no un pronóstico personal.

La aritmética global. H. pylori es la primera bacteria reconocida formalmente como cancerígeno humano ⁴. Un análisis de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer sobre la incidencia de 2018 atribuyó 2,2 millones de casos de cáncer en el mundo a agentes infecciosos, y H. pylori fue el mayor contribuyente individual, con 810.000 casos, una incidencia estandarizada por edad de 8,7 por cada 100.000 personas-año ⁷. Más que el virus del papiloma humano. Más que la hepatitis B.

¿Quitarla ayuda? Una revisión Cochrane agrupó 7 ensayos aleatorizados en adultos sanos, sin síntomas e infectados: 8.323 participantes. El tratamiento de erradicación bajó el cáncer gástrico posterior, riesgo relativo 0,54 (intervalo de confianza [IC] del 95 %: de 0,40 a 0,72), con evidencia de certeza moderada, y bajó la muerte por cáncer gástrico, riesgo relativo 0,61 (IC del 95 %: de 0,40 a 0,92), en 4 ensayos y 6.301 participantes ⁸. Ahora las salvedades, todas: seis de los siete ensayos se hicieron en poblaciones asiáticas, los autores se niegan de forma explícita a extrapolar a otros lugares, y la mortalidad por cualquier causa no se movió: riesgo relativo 0,97 (IC del 95 %: de 0,85 a 1,12) ⁸. Menos cánceres de estómago es una ganancia real. Vivir más en conjunto no se ha demostrado.

Qué puede hacer por nosotros

Esta es la mitad que se salta la mayoría de los artículos, y es donde la honestidad cuesta algo.

El adenocarcinoma de esófago va al revés. Un metaanálisis de 28 estudios elegibles encontró una asociación inversa significativa entre la infección por H. pylori y el adenocarcinoma de esófago, con una razón de momios agrupada de 0,57 (IC del 95 %: de 0,44 a 0,73) —la razón de momios compara las probabilidades de tener la enfermedad entre infectados y no infectados—, y con las cepas CagA positivas menos asociadas a ese cáncer que las CagA negativas, razón de momios 0,64 (IC del 95 %: de 0,52 a 0,79) ⁹. No hubo asociación significativa con el carcinoma epidermoide de esófago, razón de momios 1,16 (IC del 95 %: de 0,83 a 1,60) ⁹. Existe un mecanismo plausible —una infección de larga duración puede bajar la producción de ácido, y el reflujo impulsa ese cáncer—, pero son estudios observacionales y no se descarta la confusión. Cuando los dos ensayos de la revisión Cochrane que informaron de este desenlace lo miraron de forma prospectiva, 16 de 1.947 participantes de los brazos de erradicación y 13 de 1.941 con placebo desarrollaron cáncer de esófago, riesgo relativo 1,22 (IC del 95 %: de 0,59 a 2,54) ⁸: un intervalo lo bastante ancho para contener a la vez la esperanza y el miedo. No es una respuesta.

El asma y la alergia también van al revés. En 7.663 adultos de la tercera Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de Estados Unidos, llevar una cepa CagA positiva se relacionó de forma inversa con haber tenido asma alguna vez, razón de momios 0,79 (IC del 95 %: de 0,63 a 0,99), y la asociación con el asma de inicio en la infancia —comienzo a los 15 años o antes— fue más fuerte, 0,63 (IC del 95 %: de 0,43 a 0,93); la colonización, sobre todo con una cepa CagA positiva, se asoció de forma inversa con haber recibido alguna vez un diagnóstico de rinitis alérgica, 0,77 (IC del 95 %: de 0,62 a 0,94) ¹⁰. Un análisis aparte de 7.412 participantes de la encuesta de 1999-2000 halló la seropositividad asociada de forma inversa, entre los de 3 a 19 años, con el asma iniciada antes de los 5 años, 0,58 (IC del 95 %: de 0,38 a 0,88), y, entre los de 3 a 13 años, con el asma actual, 0,41 (IC del 95 %: de 0,24 a 0,69) ¹¹. Salvedad a todo volumen: los dos son transversales. No pueden decir qué fue primero, y los autores presentan el trabajo como una dirección de investigación, no como un hallazgo sobre el que actuar ¹¹.

Así que la cuenta honesta se lee así. Los daños son causales y están medidos. Los beneficios aparentes son asociaciones que apuntan de forma coherente en una dirección, sin ningún trabajo demostrado que la bacteria haga por ti: la ausencia de daño en otro lugar no es un servicio prestado.

El nombre, nuevo y viejo

El nombre actual es Helicobacter pylori, con la autoría nomenclatural (Marshall et al. 1985) Goodwin et al. 1989. Entró en la literatura dentro del género Campylobacter, primero como Campylobacter pyloridis, corregido a Campylobacter pylori, y fue transferido a un género recién creado, Helicobacter, en 1989 ³. Si te topas con Campylobacter pylori en un trabajo viejo, ese es este organismo con su nombre anterior: nada se reclasificó biológicamente; la taxonomía alcanzó a la genética.

Dónde ha llegado la medicina

El consenso global de Kioto produjo 24 declaraciones con más del 80 % de acuerdo y recomendó erradicar la infección antes de que aparezcan cambios preneoplásicos, allí donde sea viable ¹³. El consenso Maastricht VI/Florencia fue más lejos: la infección por H. pylori está clasificada ahora como enfermedad infecciosa en la CIE‑11, lo que lleva en principio a tratar a toda persona infectada ¹². El mismo documento nombra el obstáculo: la resistencia a antibióticos, que no deja de subir, y por eso las pruebas de sensibilidad y la elección cuidadosa del tratamiento de primera línea y de rescate ocupan hoy tanto de las recomendaciones ¹².

Qué conviene retener

Helicobacter pylori no es ni pasajera ni socia. Es un organismo que resolvió el problema de vivir en ácido, y la maquinaria que usa para lograrlo inflama durante décadas el tejido que tiene debajo. Eso es causal, y es la razón de que eliminar la infección prevenga cánceres de estómago allí donde se ha puesto a prueba ⁸. Llevarla también va con menos adenocarcinoma de esófago y menos asma infantil ⁹¹⁰¹¹: asociaciones que son reales, sin explicar y todavía no un motivo para conservar un cancerígeno.

La postura correcta es la incómoda: escribe las dos columnas —el daño, que está probado, y el beneficio, que por ahora es solo un patrón— y deja la decisión sobre tu propio estómago en manos de un clínico que conozca tu historia y tu región.