Helicobacter pylori: tác nhân ung thư mà đi kèm ít hen

Suốt phần lớn thế kỷ hai mươi, dạ dày được dạy như một cơ quan vô trùng: không gì sống nổi trong thứ axit mạnh đến thế. Loét là do căng thẳng và đồ ăn cay, còn cách chữa là thuốc kháng axit rồi đến phẫu thuật.

Rồi hai bác sĩ lâm sàng ở Perth làm một việc chẳng hào nhoáng gì nhưng có tính quyết định. Robin Warren và Barry Marshall lấy sinh thiết từ niêm mạc hang vị còn nguyên vẹn ở 100 bệnh nhân liên tiếp đến nội soi dạ dày, rồi nhìn vào đó ¹. Trực khuẩn hình xoắn hoặc cong có mặt ở 58 người trong số đó ¹. Sinh vật ấy mọc được khi nuôi cấy từ 11 mẫu sinh thiết: Gram âm, có lông roi, vi hiếu khí, và rõ ràng là một loài mới có họ với Campylobacter ¹. Vi khuẩn này có mặt ở gần như toàn bộ bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính hoạt động, loét tá tràng hay loét dạ dày, và các tác giả viết — một cách thận trọng — rằng chúng "có thể là một yếu tố quan trọng trong căn nguyên của những bệnh này" ¹.

Đó là một mối liên quan. Khoảng trống ấy được khép lại vào năm sau bằng cách ít thời thượng nhất có thể: một người tình nguyện có niêm mạc dạ dày bình thường về mô học đã nuốt một mẻ cấy của sinh vật này. Một đợt bệnh nhẹ xảy ra sau đó, kéo dài 14 ngày, với viêm dạ dày được chứng minh bằng sinh thiết vào ngày thứ 10 và hầu như hết vào ngày thứ 14 ². Bài báo chỉ gọi người tình nguyện là "một người tình nguyện"; việc đó chính là Marshall thì đến từ ghi chép về sau, không phải từ chính báo cáo này. Một người tình nguyện không phải một thử nghiệm lâm sàng, và tôi xin nói thẳng điều đó. Nhưng cũng rất khó cãi lại.

Nó là gì, trong một câu

Helicobacter pylori là một vi khuẩn Gram âm, hình xoắn, có lông roi, vi hiếu khí, cư trú ở lớp chất nhầy và bề mặt biểu mô của dạ dày người, và nếu không được điều trị thì thường ở lại đó suốt đời ⁴.

Nó sống ở đâu trong cơ thể

Không phải trong khối axit giữa lòng dạ dày, thứ sẽ giết nó, mà trong lớp gel ngay phía trên chính các tế bào của dạ dày, thường nhất là ở hang vị ⁴. Mọi điều thú vị về sinh vật này đều đi ra từ cái địa chỉ ấy.

Đến được đó cần hai công cụ. Vi khuẩn tạo ra lượng lớn urease, enzyme tách urê thành amoniac và khí carbonic, làm đệm cho khoảng không ngay quanh tế bào; rồi lông roi đẩy nó ra khỏi lòng axit vào lớp chất nhầy gần trung tính, nơi các protein bám dính gắn chặt nó vào biểu mô ⁴. Việc nhiễm khuẩn thường xảy ra từ thời thơ ấu và, một khi đã ổn định, sẽ kéo dài suốt đời trừ khi bị cố ý loại bỏ ⁴.

Bao nhiêu người mang nó? Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp 184 nghiên cứu từ 62 quốc gia thấy tỷ lệ hiện mắc gộp cao nhất ở châu Phi với 70,1 % và thấp nhất ở châu Đại Dương với 24,4 %, còn từng nước thì trải từ 18,9 % ở Thụy Sĩ tới 87,7 % ở Nigeria — và ngoại suy ra khoảng 4,4 tỷ người nhiễm trên toàn thế giới vào năm 2015 ⁵. Lời dè dặt thuộc về cùng một hơi thở: đó là ước tính gộp từ những nghiên cứu không đồng nhất, và dịch tễ học đang dịch chuyển cùng với cải thiện vệ sinh và việc diệt trừ ⁵.

Nó làm gì chống lại chúng ta

Viêm dạ dày và loét. Viêm dạ dày mạn tính hoạt động là hệ quả nền — có ở gần như mọi người mang khuẩn, nhưng chỉ một thiểu số có triệu chứng. Từ đó, nhiễm khuẩn này là yếu tố then chốt trong loét dạ dày tá tràng, ung thư biểu mô tuyến dạ dày và u lympho MALT dạ dày, với kết cục được định hình bởi các yếu tố độc lực như CagA và VacA, bởi di truyền miễn dịch của vật chủ và bởi mức tiết axit ⁴.

Ung thư dạ dày. Quan sát sạch sẽ nhất trên người vẫn là một đoàn hệ Nhật Bản công bố năm 2001. Các nhà nghiên cứu theo dõi 1526 bệnh nhân — 1246 người nhiễm, 280 người không — trong trung bình 7,8 năm, có nội soi và sinh thiết lúc tuyển vào và cả về sau ⁶. Ung thư dạ dày xuất hiện ở 36 bệnh nhân nhiễm, tức 2,9 %, và không ở người nào không nhiễm ⁶. Nguy cơ tập trung ở những người teo niêm mạc dạ dày nặng, viêm dạ dày ưu thế thân vị và dị sản ruột ⁶. Lời dè dặt, nói thẳng: đây là quần thể phòng khám nội soi ở một nước có tỷ lệ mắc cao, không phải mẫu ngẫu nhiên của nhân loại, và 2,9 % trong trung bình 7,8 năm là một con số của nhóm, không phải một dự báo cho cá nhân.

Phép tính toàn cầu. H. pylori là vi khuẩn đầu tiên được chính thức công nhận là tác nhân gây ung thư ở người ⁴. Một phân tích của Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế về số ca mắc năm 2018 quy 2,2 triệu ca ung thư trên toàn thế giới cho các mầm bệnh nhiễm trùng, và H. pylori là kẻ đóng góp lớn nhất với 810.000 ca, tức tỷ suất mắc chuẩn hóa theo tuổi là 8,7 trên 100.000 người-năm ⁷. Nhiều hơn virus u nhú ở người. Nhiều hơn viêm gan B.

Loại bỏ nó có ích không? Một tổng quan Cochrane gộp 7 thử nghiệm ngẫu nhiên ở người lớn khỏe mạnh, không triệu chứng, có nhiễm khuẩn — tổng cộng 8323 người tham gia. Liệu pháp diệt trừ làm giảm ung thư dạ dày về sau, RR 0,54 (khoảng tin cậy 95 % 0,40–0,72), trên bằng chứng độ chắc chắn trung bình, và làm giảm tử vong do ung thư dạ dày, RR 0,61 (khoảng tin cậy 95 % 0,40–0,92), qua 4 thử nghiệm với 6301 người tham gia ⁸. Giờ là các lời dè dặt, tất cả: sáu trong bảy thử nghiệm làm ở quần thể châu Á, chính các tác giả từ chối ngoại suy sang nơi khác, và tử vong do mọi nguyên nhân thì không nhúc nhích — RR 0,97 (khoảng tin cậy 95 % 0,85–1,12) ⁸. Ít ung thư dạ dày hơn là một cái được có thật. Còn sống lâu hơn nói chung thì chưa được chứng minh.

Nó có thể làm gì cho chúng ta

Đây là nửa mà phần lớn bài viết bỏ qua, và là chỗ sự trung thực phải trả giá.

Ung thư biểu mô tuyến thực quản thì chạy ngược lại. Một phân tích gộp 28 nghiên cứu đủ tiêu chuẩn tìm thấy mối liên quan nghịch có ý nghĩa giữa nhiễm H. pylori và ung thư biểu mô tuyến thực quản, OR gộp 0,57 (khoảng tin cậy 95 % 0,44–0,73), trong đó các chủng CagA dương tính ít đi kèm loại ung thư ấy hơn các chủng CagA âm tính, OR 0,64 (khoảng tin cậy 95 % 0,52–0,79) ⁹. Không có liên quan có ý nghĩa nào với ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản, OR 1,16 (khoảng tin cậy 95 % 0,83–1,60) ⁹. Có một cơ chế hợp lý — nhiễm khuẩn lâu năm có thể làm giảm lượng axit tiết ra, mà trào ngược lại là thứ thúc đẩy loại ung thư đó — nhưng đây là các nghiên cứu quan sát, và chưa loại trừ được nhiễu. Khi hai thử nghiệm Cochrane có báo cáo kết cục này nhìn theo hướng tiến cứu, 16 trong 1947 người tham gia ở nhánh diệt trừ và 13 trong 1941 người ở nhánh giả dược mắc ung thư thực quản, RR 1,22 (khoảng tin cậy 95 % 0,59–2,54) ⁸ — một khoảng rộng đủ để chứa cả hy vọng lẫn nỗi sợ. Đó không phải một câu trả lời.

Hen và dị ứng cũng chạy ngược lại. Ở 7663 người lớn trong cuộc Điều tra Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia Hoa Kỳ lần thứ ba, việc mang một chủng CagA dương tính liên quan nghịch với chuyện từng bị hen, OR 0,79 (khoảng tin cậy 95 % 0,63–0,99), còn mối liên quan với hen khởi phát từ nhỏ — khởi phát ở tuổi 15 trở xuống — thì mạnh hơn, OR 0,63 (khoảng tin cậy 95 % 0,43–0,93); việc mang khuẩn, nhất là chủng CagA dương tính, liên quan nghịch với chuyện từng được chẩn đoán viêm mũi dị ứng, OR 0,77 (khoảng tin cậy 95 % 0,62–0,94) ¹⁰. Một phân tích riêng trên 7412 người tham gia cuộc điều tra 1999–2000 thấy huyết thanh dương tính liên quan nghịch, ở nhóm tuổi 3–19, với hen khởi phát trước 5 tuổi, OR 0,58 (khoảng tin cậy 95 % 0,38–0,88), và ở nhóm tuổi 3–13, với hen hiện mắc, OR 0,41 (khoảng tin cậy 95 % 0,24–0,69) ¹¹. Lời dè dặt nói hết cỡ: cả hai đều là nghiên cứu cắt ngang. Chúng không thể nói cái nào có trước, và chính các tác giả trình bày công trình như một hướng nghiên cứu, không phải một phát hiện để hành động theo ¹¹.

Vậy nên sổ sách trung thực đọc như sau. Các tác hại là nhân quả và đã đo được. Các lợi ích bề ngoài là những mối liên quan chỉ nhất quán về một phía, mà không có công việc nào được chứng minh là vi khuẩn làm thay cho bạn — sự vắng mặt của tác hại ở nơi khác không phải một dịch vụ được cung cấp.

Cái tên, mới và cũ

Tên hiện hành là Helicobacter pylori, với thẩm quyền đặt tên (Marshall và cộng sự 1985) Goodwin và cộng sự 1989. Nó đi vào y văn trong chi Campylobacter, đầu tiên là Campylobacter pyloridis, được sửa thành Campylobacter pylori, rồi được chuyển sang một chi mới lập, Helicobacter, vào năm 1989 ³. Nếu bạn gặp Campylobacter pylori trong một bài báo cũ, đó chính là sinh vật này dưới tên cũ của nó — chẳng có gì bị xếp lại về mặt sinh học; chỉ là phân loại học đuổi kịp di truyền học.

Y học đã đi tới đâu

Đồng thuận toàn cầu Kyoto cho ra 24 tuyên bố với mức đồng thuận trên 80 % và khuyến nghị diệt trừ nhiễm khuẩn này trước khi các biến đổi tiền ung thư xuất hiện, ở nơi việc đó khả thi ¹³. Đồng thuận Maastricht VI/Florence còn đi xa hơn: nhiễm H. pylori nay được xếp là một bệnh nhiễm trùng trong ICD‑11, điều dẫn tới nguyên tắc điều trị cho mọi người nhiễm ¹². Cũng chính văn bản ấy gọi tên trở ngại: tình trạng kháng kháng sinh tăng liên tục, và đó là lý do việc xét nghiệm độ nhạy kháng sinh cùng việc chọn kỹ phác đồ đầu tay và phác đồ cứu vãn nay chiếm phần lớn nội dung hướng dẫn ¹².

Điều nên mang theo

Helicobacter pylori không phải một hành khách, cũng không phải một đối tác. Nó là một sinh vật đã giải được bài toán sống trong axit, và chính bộ máy nó dùng để làm việc đó lại gây viêm cho mô bên dưới suốt hàng chục năm. Điều đó là nhân quả, và đó là lý do việc dọn sạch nhiễm khuẩn phòng được ung thư dạ dày ở những nơi đã thử ⁸. Mang nó cũng đi cùng với ít ung thư biểu mô tuyến thực quản hơn và ít hen ở trẻ em hơn ⁹¹⁰¹¹ — những mối liên quan có thật, chưa giải thích được, và chưa phải lý do để giữ lại một tác nhân gây ung thư.

Tư thế đúng là tư thế khó chịu: hãy ghi cả hai cột — tác hại, thứ đã được chứng minh, và lợi ích, thứ tới giờ mới chỉ là một khuôn mẫu lặp lại — rồi để quyết định về chính cái dạ dày của bạn cho một bác sĩ biết tiền sử của bạn và biết vùng bạn sống.