Helicobacter pylori: สารก่อมะเร็ง แต่ผูกกับหืดที่น้อยลง

ตลอดเกือบทั้งศตวรรษที่ยี่สิบ กระเพาะอาหารถูกสอนว่าเป็นอวัยวะที่ปลอดเชื้อ: ไม่มีอะไรมีชีวิตอยู่ในกรดที่แรงขนาดนั้นได้ แผลในกระเพาะมาจากความเครียดและอาหารรสจัด และการรักษาคือยาลดกรดแล้วก็การผ่าตัด

แล้วแพทย์สองคนในเพิร์ทก็ทำสิ่งที่ไม่หรูหราแต่ชี้ขาด Robin Warren กับ Barry Marshall เก็บชิ้นเนื้อจากเยื่อบุกระเพาะส่วนปลายที่ยังสมบูรณ์ของผู้ป่วยที่มาส่องกล้องกระเพาะ 100 รายติดต่อกัน แล้วก็มอง ¹ เชื้อรูปแท่งเกลียวหรือโค้งอยู่ตรงนั้นใน 58 ราย ¹ สิ่งมีชีวิตตัวนั้นเติบโตในการเพาะเลี้ยงจากชิ้นเนื้อ 11 ชิ้น: แกรมลบ มีแฟลเจลลา ต้องการออกซิเจนน้อย และดูจะเป็นสปีชีส์ใหม่ที่เป็นญาติกับ Campylobacter ¹ แบคทีเรียนี้พบในผู้ป่วยแทบทุกรายที่มีกระเพาะอักเสบเรื้อรังระยะกำเริบ แผลที่ลำไส้เล็กส่วนต้น หรือแผลในกระเพาะ และผู้เขียนก็เขียนไว้อย่างระมัดระวังว่ามัน “อาจเป็นปัจจัยสำคัญในสาเหตุของโรคเหล่านี้” ¹

นั่นคือความสัมพันธ์ ช่องว่างถูกปิดในปีถัดมาด้วยวิธีที่ไม่มีใครนิยมที่สุดเท่าที่มี: อาสาสมัครที่มีเยื่อบุกระเพาะปกติทางจุลพยาธิวิทยากลืนเชื้อที่เพาะไว้ลงไป การเจ็บป่วยอ่อน ๆ ตามมา กินเวลา 14 วัน โดยมีกระเพาะอักเสบที่พิสูจน์ได้จากชิ้นเนื้อในวันที่ 10 และหายไปเกือบหมดเมื่อครบ 14 วัน ² งานวิจัยนั้นเรียกอาสาสมัครเพียงว่า “อาสาสมัคร” ส่วนที่ว่าเขาคือ Marshall เองนั้นมาจากบันทึกในเวลาต่อมา ไม่ใช่จากรายงานฉบับนี้ อาสาสมัครคนเดียวไม่ใช่การทดลองทางคลินิก และผมจะพูดเรื่องนั้นออกมาดัง ๆ แต่มันก็เถียงได้ยากมากเช่นกัน

มันคืออะไร ในหนึ่งประโยค

Helicobacter pylori เป็นแบคทีเรียแกรมลบ รูปเกลียว มีแฟลเจลลา และต้องการออกซิเจนน้อย ซึ่งเข้าไปตั้งรกรากในชั้นเมือกและบนพื้นผิวเยื่อบุของกระเพาะอาหารคน และถ้าไม่ได้รับการรักษา โดยปกติก็อยู่ตรงนั้นไปตลอดชีวิต ⁴

มันอาศัยอยู่ตรงไหนในร่างกาย

ไม่ใช่ในกรดกลางกระเพาะ ซึ่งจะฆ่ามัน แต่อยู่ในชั้นเจลเหนือเซลล์ของกระเพาะขึ้นมาพอดี บ่อยที่สุดคือในส่วนปลายของกระเพาะ ⁴ ทุกอย่างที่น่าสนใจเกี่ยวกับสิ่งมีชีวิตตัวนี้ตามมาจากที่อยู่นั้น

การไปถึงตรงนั้นต้องใช้เครื่องมือสองอย่าง แบคทีเรียตัวนี้ผลิตยูรีเอสในปริมาณมาก ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่แยกยูเรียออกเป็นแอมโมเนียกับคาร์บอนไดออกไซด์ และกันสภาพที่อยู่รอบ ๆ เซลล์เอาไว้ จากนั้นแฟลเจลลาของมันก็ขับมันออกจากโพรงที่เป็นกรดเข้าสู่เมือกที่แทบเป็นกลาง ที่ซึ่งโปรตีนเกาะติดยึดมันไว้กับเยื่อบุ ⁴ การตั้งรกรากมักได้รับมาตั้งแต่วัยเด็ก และเมื่อลงหลักแล้วก็อยู่ไปตลอดชีวิต เว้นแต่จะมีการกำจัดมันออกโดยตั้งใจ ⁴

แล้วมีคนพกมันไว้กี่คน บทปริทัศน์อย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานจาก 184 งานวิจัยใน 62 ประเทศ พบว่าความชุกที่รวมกันสูงสุดในแอฟริกาที่ 70.1 % และต่ำสุดในโอเชียเนียที่ 24.4 % โดยแต่ละประเทศอยู่ระหว่าง 18.9 % ในสวิตเซอร์แลนด์ ถึง 87.7 % ในไนจีเรีย — และประมาณการโดยการคาดคะเนได้ราว 4.4 พันล้านคนที่ติดเชื้อทั่วโลกในปี 2015 ⁵ ข้อแม้ต้องอยู่ในลมหายใจเดียวกัน: นั่นคือค่าประมาณที่รวมจากงานวิจัยที่ต่างกันมาก และระบาดวิทยาก็ขยับไปตามการสุขาภิบาลที่ดีขึ้นและการกำจัดเชื้อ ⁵

มันทำอะไรกับเรา

กระเพาะอักเสบและแผลในกระเพาะ กระเพาะอักเสบเรื้อรังระยะกำเริบคือผลพื้นฐาน — พบในผู้ที่มีเชื้อแทบทุกคน แต่มีอาการในส่วนน้อย จากตรงนั้น การติดเชื้อเป็นปัจจัยสำคัญของแผลในกระเพาะและลำไส้ มะเร็งต่อมของกระเพาะอาหาร และมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด MALT ของกระเพาะ โดยผลลัพธ์ถูกกำหนดด้วยปัจจัยความรุนแรงอย่าง CagA และ VacA และด้วยพันธุกรรมภูมิคุ้มกันกับการหลั่งกรดของโฮสต์ ⁴

มะเร็งกระเพาะอาหาร ข้อสังเกตในคนที่สะอาดที่สุดยังคงเป็นกลุ่มประชากรญี่ปุ่นที่ตีพิมพ์ในปี 2001 ผู้วิจัยติดตามผู้ป่วย 1526 คน — ติดเชื้อ 1246 คน ไม่ติดเชื้อ 280 คน — เป็นเวลาเฉลี่ย 7.8 ปี โดยส่องกล้องและเก็บชิ้นเนื้อทั้งตอนเข้าร่วมและอีกครั้งในภายหลัง ⁶ มะเร็งกระเพาะอาหารเกิดขึ้นใน 36 คนของผู้ติดเชื้อ คิดเป็น 2.9 % และไม่เกิดเลยในผู้ไม่ติดเชื้อ ⁶ ความเสี่ยงกระจุกอยู่ในผู้ที่มีการฝ่อของกระเพาะรุนแรง กระเพาะอักเสบที่เด่นบริเวณตัวกระเพาะ และเยื่อบุที่เปลี่ยนเป็นแบบลำไส้ ⁶ ข้อแม้ พูดกันตรง ๆ: นี่คือประชากรจากคลินิกส่องกล้องในประเทศที่มีอุบัติการณ์สูง ไม่ใช่ตัวอย่างสุ่มของมนุษยชาติ และ 2.9 % ในเวลาเฉลี่ย 7.8 ปีก็เป็นสถิติของกลุ่ม ไม่ใช่คำทำนายส่วนบุคคล

เลขคณิตระดับโลก H. pylori เป็นแบคทีเรียตัวแรกที่ได้รับการรับรองอย่างเป็นทางการว่าเป็นสารก่อมะเร็งในคน ⁴ การวิเคราะห์อุบัติการณ์ปี 2018 ของสำนักงานวิจัยมะเร็งระหว่างประเทศยกผู้ป่วยมะเร็ง 2.2 ล้านรายทั่วโลกให้เชื้อก่อโรคติดเชื้อ และ H. pylori ก็เป็นผู้มีส่วนรายใหญ่ที่สุดเพียงรายเดียวที่ 810,000 ราย คิดเป็นอุบัติการณ์ปรับตามอายุ 8.7 ต่อ 100,000 คน-ปี ⁷ มากกว่าฮิวแมนแพพพิลโลมาไวรัส มากกว่าไวรัสตับอักเสบบี

การกำจัดมันช่วยไหม บทปริทัศน์ Cochrane รวมการทดลองแบบสุ่ม 7 งานในผู้ใหญ่สุขภาพดีที่ติดเชื้อและไม่มีอาการ — ผู้เข้าร่วม 8323 คน การรักษาเพื่อกำจัดเชื้อลดมะเร็งกระเพาะอาหารที่ตามมา RR 0.54 (95 % CI 0.40–0.72) บนหลักฐานที่มีความแน่นอนปานกลาง และลดการเสียชีวิตจากมะเร็งกระเพาะอาหาร RR 0.61 (95 % CI 0.40–0.92) จากการทดลอง 4 งานในผู้เข้าร่วม 6301 คน ⁸ ทีนี้มาถึงข้อแม้ ทั้งหมด: หกในเจ็ดงานทำในประชากรเอเชีย ผู้เขียนปฏิเสธอย่างชัดแจ้งที่จะขยายผลไปที่อื่น และอัตราตายจากทุกสาเหตุไม่ขยับ — RR 0.97 (95 % CI 0.85–1.12) ⁸ มะเร็งกระเพาะที่น้อยลงคือผลได้ที่แท้จริง ส่วนการมีชีวิตยืนยาวขึ้นโดยรวมนั้นยังไม่ได้แสดงให้เห็น

มันอาจทำอะไรให้เรา

นี่คือครึ่งที่บทความส่วนใหญ่ข้ามไป และเป็นที่ที่ความซื่อตรงมีราคาต้องจ่าย

มะเร็งต่อมของหลอดอาหารวิ่งไปคนละทาง การวิเคราะห์อภิมานจาก 28 งานวิจัยที่เข้าเกณฑ์พบความสัมพันธ์ผกผันที่มีนัยสำคัญระหว่างการติดเชื้อ H. pylori กับมะเร็งต่อมของหลอดอาหาร OR รวม 0.57 (95 % CI 0.44–0.73) โดยสายพันธุ์ที่มี CagA มีโอกาสสัมพันธ์กับมะเร็งนั้นน้อยกว่าสายพันธุ์ที่ไม่มี CagA คือ OR 0.64 (95 % CI 0.52–0.79) ⁹ ไม่มีความสัมพันธ์ที่มีนัยสำคัญกับมะเร็งเซลล์สความัสของหลอดอาหาร OR 1.16 (95 % CI 0.83–1.60) ⁹ มีกลไกที่พอฟังขึ้นอยู่ — การติดเชื้อที่ยืดเยื้อทำให้การหลั่งกรดลดลงได้ และกรดไหลย้อนก็เป็นตัวขับมะเร็งนั้น — แต่งานเหล่านี้เป็นการสังเกต และยังตัดปัจจัยกวนออกไม่ได้ เมื่อการทดลอง Cochrane สองงานที่รายงานผลลัพธ์นี้มองไปข้างหน้า มีผู้เข้าร่วม 16 จาก 1947 คนในกลุ่มที่กำจัดเชื้อ และ 13 จาก 1941 คนในกลุ่มยาหลอก ที่เกิดมะเร็งหลอดอาหาร RR 1.22 (95 % CI 0.59–2.54) ⁸ — เป็นช่วงที่กว้างพอจะบรรจุทั้งความหวังและความกลัวไว้ด้วยกัน มันไม่ใช่คำตอบ

โรคหืดและภูมิแพ้ก็วิ่งไปคนละทางเช่นกัน ในผู้ใหญ่ 7663 คนจากการสำรวจสุขภาพและโภชนาการแห่งชาติของสหรัฐครั้งที่สาม การมีสายพันธุ์ที่มี CagA อยู่ในตัวสัมพันธ์ผกผันกับการเคยเป็นโรคหืด OR 0.79 (95 % CI 0.63–0.99) โดยความสัมพันธ์กับชนิดที่เริ่มในวัยเด็ก — เริ่มเมื่ออายุ 15 ปีหรือก่อนหน้า — แรงกว่าที่ OR 0.63 (95 % CI 0.43–0.93) ส่วนการมีเชื้ออยู่ในตัว โดยเฉพาะสายพันธุ์ที่มี CagA สัมพันธ์ผกผันกับการเคยได้รับวินิจฉัยว่าเป็นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ OR 0.77 (95 % CI 0.62–0.94) ¹⁰ การวิเคราะห์อีกชิ้นในผู้เข้าร่วม 7412 คนจากการสำรวจปี 1999–2000 พบว่าการมีแอนติบอดีสัมพันธ์ผกผัน ในกลุ่มอายุ 3–19 ปี กับโรคหืดที่เริ่มก่อนอายุ 5 ปี OR 0.58 (95 % CI 0.38–0.88) และในกลุ่มอายุ 3–13 ปี กับโรคหืดที่เป็นอยู่ OR 0.41 (95 % CI 0.24–0.69) ¹¹ ข้อแม้แบบเปิดเสียงเต็มที่: ทั้งสองเป็นภาคตัดขวาง มันบอกไม่ได้ว่าอะไรมาก่อน และผู้เขียนก็เสนองานนี้เป็นทิศทางสำหรับการวิจัย ไม่ใช่ข้อค้นพบที่ควรลงมือทำตาม ¹¹

บัญชีที่ซื่อตรงจึงอ่านได้แบบนี้ โทษเป็นเหตุเป็นผลและวัดได้ ส่วนประโยชน์ที่ดูเหมือนจะมีคือความสัมพันธ์ที่ชี้ไปทางเดียวกันอย่างสม่ำเสมอ โดยไม่มีงานใดที่แสดงได้ว่าแบคทีเรียตัวนี้ทำแทนคุณ — การไม่มีโทษที่อื่นไม่ใช่บริการที่ถูกส่งมอบ

ชื่อ ทั้งใหม่และเก่า

ชื่อปัจจุบันคือ Helicobacter pylori โดยมีผู้ตั้งชื่อคือ (Marshall et al. 1985) Goodwin et al. 1989 มันเข้าสู่วรรณกรรมในสกุล Campylobacter โดยแรกสุดคือ Campylobacter pyloridis แก้เป็น Campylobacter pylori แล้วถูกย้ายเข้าสกุลที่สร้างขึ้นใหม่ชื่อ Helicobacter ในปี 1989 ³ ถ้าคุณเจอ Campylobacter pylori ในงานวิจัยเก่ากว่า นั่นคือสิ่งมีชีวิตตัวนี้ภายใต้ชื่อเดิม — ไม่มีอะไรถูกจัดหมวดใหม่ทางชีววิทยา อนุกรมวิธานแค่ตามพันธุศาสตร์ทัน

วงการแพทย์ลงเอยตรงไหน

ฉันทามติโลกที่เกียวโตให้ข้อความไว้ 24 ข้อที่ได้ความเห็นพ้องเกิน 80 % และแนะนำให้กำจัดการติดเชื้อก่อนที่การเปลี่ยนแปลงระยะก่อนมะเร็งจะเกิดขึ้น ในที่ที่ทำได้ ¹³ ส่วนฉันทามติ Maastricht VI/Florence ไปไกลกว่านั้น: การติดเชื้อ H. pylori ตอนนี้ถูกจัดเป็นโรคติดเชื้อใน ICD‑11 ซึ่งโดยหลักการแล้วนำไปสู่การรักษาผู้ติดเชื้อทุกคน ¹² เอกสารเดียวกันนั้นระบุอุปสรรคไว้ด้วย: การดื้อยาปฏิชีวนะที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ซึ่งเป็นเหตุผลที่การทดสอบความไวต่อยาและการเลือกสูตรแรกกับสูตรกู้อย่างระมัดระวังกินเนื้อที่คำแนะนำไปมากขนาดนี้ ¹²

สิ่งที่ควรยึดไว้

Helicobacter pylori ไม่ใช่ทั้งผู้โดยสารและหุ้นส่วน มันเป็นสิ่งมีชีวิตที่แก้โจทย์การมีชีวิตอยู่ในกรดได้สำเร็จ และเครื่องจักรที่มันใช้ทำเช่นนั้นก็ทำให้เนื้อเยื่อใต้มันอักเสบต่อเนื่องเป็นทศวรรษ นั่นเป็นเหตุเป็นผล และนั่นคือเหตุผลที่การกำจัดการติดเชื้อป้องกันมะเร็งกระเพาะอาหารได้ในที่ที่มีการทดสอบแล้ว ⁸ การมีมันอยู่ในตัวยังเดินคู่ไปกับมะเร็งต่อมของหลอดอาหารที่น้อยลงและโรคหืดในวัยเด็กที่น้อยลง ⁹¹⁰¹¹ — ความสัมพันธ์ที่มีจริง ยังอธิบายไม่ได้ และยังไม่ใช่เหตุผลให้เก็บสารก่อมะเร็งไว้

ท่าทีที่ถูกต้องคือท่าทีที่อึดอัด: เขียนทั้งสองคอลัมน์ลงไป — โทษ ซึ่งพิสูจน์แล้ว และประโยชน์ ซึ่งจนถึงตอนนี้ยังเป็นเพียงรูปแบบที่สังเกตเห็น — แล้วปล่อยให้การตัดสินใจเรื่องกระเพาะของคุณเองอยู่กับแพทย์ที่รู้ประวัติของคุณและรู้จักภูมิภาคของคุณ