Helicobacter pylori: cancerigen, dar și mai puțin astm

Cea mai mare parte a secolului al XX-lea, stomacul a fost predat ca un organ steril: nimic nu putea trăi într-un acid atât de tare. Ulcerele veneau din stres și din mâncarea iute, iar tratamentul erau antiacidele și apoi operația.

Apoi doi medici din Perth au făcut lucrul lipsit de strălucire, dar hotărâtor. Robin Warren și Barry Marshall au luat biopsii din mucoasă antrală intactă de la 100 de pacienți consecutivi veniți la gastroscopie și s-au uitat ¹. Bacili spiralați sau încovoiați erau acolo la 58 dintre ei ¹. Organismul a crescut în cultură din 11 dintre biopsii: gram-negativ, cu flageli, microaerofil și, pare-se, o specie nouă înrudită cu Campylobacter ¹. Bacteriile erau prezente la aproape toți pacienții cu gastrită cronică activă, cu ulcer duodenal sau cu ulcer gastric, iar autorii au scris — cu grijă — că ele „ar putea fi un factor important în etiologia acestor boli” ¹.

Aceea este o asociere. Prăpastia a fost închisă anul următor, în felul cel mai puțin la modă cu putință: un voluntar cu mucoasă gastrică normală la examenul histologic a înghițit o cultură a organismului. A urmat o boală ușoară, care a ținut 14 zile, cu o gastrită dovedită prin biopsie în ziua a 10-a și în mare parte trecută până în ziua a 14-a ². Lucrarea îl numește pe voluntar doar „un voluntar”; faptul că era Marshall însuși vine din consemnările de mai târziu, nu din acest raport. Un voluntar nu este un studiu clinic și o spun cu voce tare. Este totodată foarte greu de contrazis.

Ce este, într-o singură frază

Helicobacter pylori este o bacterie gram-negativă, spiralată, cu flageli, microaerofilă, care colonizează stratul de mucus și suprafața epitelială a stomacului omenesc și care, dacă nu este tratată, rămâne de obicei acolo toată viața ⁴.

Unde trăiește în corp

Nu în acidul din mijlocul stomacului, care ar ucide-o, ci în stratul de gel de chiar deasupra celulelor stomacului, cel mai adesea în antru ⁴. Tot ce este interesant la acest organism decurge din adresa aceasta.

Ca să ajungă acolo îi trebuie două unelte. Bacteria face cantități mari de urează, o enzimă care desface ureea în amoniac și dioxid de carbon și care tamponează spațiul din imediata vecinătate a celulei; flagelii o împing apoi afară din lumenul acid, în mucusul aproape neutru, unde adezinele o prind de epiteliu ⁴. Colonizarea se capătă de obicei în copilărie și, odată instalată, ține toată viața, dacă nu este înlăturată dinadins ⁴.

Câți oameni o poartă? O sinteză sistematică și o metaanaliză a 184 de studii din 62 de țări au găsit prevalența comună cea mai mare în Africa, 70,1 %, și cea mai mică în Oceania, 24,4 %, cu țări luate separat mergând de la 18,9 % în Elveția la 87,7 % în Nigeria — și au extrapolat circa 4,4 miliarde de oameni infectați în lume în 2015 ⁵. Rezerva își are locul în aceeași suflare: aceea este o estimare comună din studii eterogene, iar epidemiologia se tot mută odată cu îmbunătățirea condițiilor de igienă și cu eradicarea ⁵.

Ce face împotriva noastră

Gastrită și ulcere. Gastrita cronică activă este urmarea de bază — prezentă la aproape orice om colonizat, cu simptome la o minoritate. De acolo, infecția este un factor-cheie în ulcerul peptic, în adenocarcinomul gastric și în limfomul gastric MALT, urmarea fiind modelată de factori de virulență precum CagA și VacA și de genetica imună și de secreția acidă a gazdei ⁴.

Cancerul gastric. Cea mai curată observație la om rămâne o cohortă japoneză publicată în 2001. Cercetătorii au urmărit 1526 de pacienți — 1246 infectați, 280 nu — timp de, în medie, 7,8 ani, cu endoscopie și biopsie la înrolare și încă o dată după aceea ⁶. Cancerul gastric a apărut la 36 dintre pacienții infectați, 2,9 %, și la niciunul dintre cei neinfectați ⁶. Riscul s-a concentrat la cei cu atrofie gastrică severă, cu gastrită predominant de corp și cu metaplazie intestinală ⁶. Rezervă, spusă limpede: aceasta a fost o populație de cabinet de endoscopie dintr-o țară cu incidență mare, nu un eșantion întâmplător din omenire, iar 2,9 % în medie pe 7,8 ani este o statistică de grup, nu o prognoză personală.

Aritmetica mondială. H. pylori este prima bacterie recunoscută oficial drept cancerigen pentru om ⁴. O analiză a Agenției Internaționale pentru Cercetarea Cancerului asupra incidenței din 2018 a atribuit 2,2 milioane de cazuri de cancer din lume unor patogeni infecțioși, iar H. pylori a fost, luată singură, cel mai mare contributor, cu 810.000 de cazuri, o incidență standardizată pe vârstă de 8,7 la 100.000 de persoane-ani ⁷. Mai mult decât papilomavirusul uman. Mai mult decât hepatita B.

Ajută înlăturarea ei? O sinteză Cochrane a adunat 7 studii randomizate pe adulți sănătoși, fără simptome, infectați — 8323 de participanți. Terapia de eradicare a scăzut cancerul gastric ulterior, RR 0,54 (IC 95 % 0,40–0,72), pe dovezi de certitudine moderată, și a scăzut decesul prin cancer gastric, RR 0,61 (IC 95 % 0,40–0,92), în 4 studii și la 6301 participanți ⁸. Acum rezervele, toate: șase dintre cele șapte studii au fost în populații asiatice, autorii refuză explicit să extrapoleze în altă parte, iar mortalitatea de orice cauză nu s-a mișcat — RR 0,97 (IC 95 % 0,85–1,12) ⁸. Mai puține cancere de stomac este un câștig adevărat. Că trăiești mai mult, în general, nu a fost demonstrat.

Ce ar putea face pentru noi

Aceasta este jumătatea peste care sar cele mai multe articole și aici cinstea costă ceva.

Adenocarcinomul de esofag merge în sens invers. O metaanaliză a 28 de studii eligibile a găsit o asociere inversă semnificativă între infecția cu H. pylori și adenocarcinomul de esofag, OR comun 0,57 (IC 95 % 0,44–0,73), tulpinile CagA-pozitive fiind mai puțin probabil asociate cu acel cancer decât cele CagA-negative, OR 0,64 (IC 95 % 0,52–0,79) ⁹. Nu a existat nicio asociere semnificativă cu carcinomul scuamos de esofag, OR 1,16 (IC 95 % 0,83–1,60) ⁹. Există un mecanism plauzibil — o infecție de lungă durată poate scădea producția de acid, iar refluxul împinge acel cancer —, dar acestea sunt studii observaționale, iar factorii de confuzie nu sunt excluși. Când cele două studii Cochrane care au raportat acest rezultat s-au uitat prospectiv, 16 din 1947 de participanți din brațele de eradicare și 13 din 1941 pe placebo au făcut cancer de esofag, RR 1,22 (IC 95 % 0,59–2,54) ⁸ — un interval destul de larg cât să cuprindă și speranța, și teama. Nu este un răspuns.

Astmul și alergia merg tot în sens invers. La 7663 de adulți din a treia Anchetă Națională Americană de Sănătate și Nutriție, purtarea unei tulpini CagA-pozitive a fost legată invers de a fi avut vreodată astm, OR 0,79 (IC 95 % 0,63–0,99), asocierea cu debutul în copilărie — debut la 15 ani sau mai devreme — fiind mai puternică, OR 0,63 (IC 95 % 0,43–0,93); colonizarea, mai ales cu o tulpină CagA-pozitivă, a fost asociată invers cu a fi avut vreodată un diagnostic de rinită alergică, OR 0,77 (IC 95 % 0,62–0,94) ¹⁰. O analiză separată a 7412 participanți din ancheta 1999–2000 a găsit seropozitivitatea asociată invers, la cei de 3–19 ani, cu astmul început înainte de 5 ani, OR 0,58 (IC 95 % 0,38–0,88), și, la cei de 3–13 ani, cu astmul de acum, OR 0,41 (IC 95 % 0,24–0,69) ¹¹. Rezerva, la volum maxim: amândouă sunt transversale. Nu pot spune ce a fost mai întâi, iar autorii prezintă lucrarea ca pe o direcție de cercetare, nu ca pe o constatare după care să te iei ¹¹.

Așa că registrul cinstit arată astfel. Vătămările sunt cauzale și măsurate. Beneficiile aparente sunt asocieri care arată constant într-o direcție, fără vreo treabă demonstrată pe care bacteria să o facă pentru tine — o lipsă de rău în altă parte nu este un serviciu făcut.

Numele, nou și vechi

Numele de azi este Helicobacter pylori, cu autoritatea de denumire (Marshall și colab. 1985) Goodwin și colab. 1989. A intrat în literatură în genul Campylobacter, întâi ca Campylobacter pyloridis, corectat la Campylobacter pylori, și a fost transferat într-un gen nou-creat, Helicobacter, în 1989 ³. Dacă întâlnești Campylobacter pylori într-o lucrare mai veche, acela este acest organism sub numele lui de odinioară — nimic nu a fost reclasificat biologic; taxonomia a ajuns din urmă genetica.

Unde a ajuns medicina

Consensul global de la Kyoto a produs 24 de afirmații cu peste 80 % acord și a recomandat eradicarea infecției înainte să apară schimbările preneoplazice, acolo unde asta se poate face ¹³. Consensul Maastricht VI/Florența a mers mai departe: infecția cu H. pylori este acum clasificată drept boală infecțioasă în ICD‑11, ceea ce duce, în principiu, la tratarea tuturor celor infectați ¹². Același document numește obstacolul: rezistența la antibiotice care crește fără oprire, motiv pentru care testarea sensibilității și alegerea atentă a terapiei de primă linie și a celei de salvare umplu acum atât de mult din ghid ¹².

Ce merită ținut minte

Helicobacter pylori nu este nici pasager, nici partener. Este un organism care a rezolvat problema traiului în acid, iar mașinăria pe care o folosește pentru asta inflamează zeci de ani țesutul de sub ea. Aceasta este o legătură de cauzalitate și de aceea eliminarea infecției previne cancerele de stomac acolo unde a fost testată ⁸. A o purta merge totodată la braț cu mai puțin adenocarcinom de esofag și cu mai puțin astm în copilărie ⁹¹⁰¹¹ — asocieri care sunt adevărate, nelămurite și încă nu un motiv să păstrezi un cancerigen.

Poziția corectă este cea incomodă: scrie amândouă coloanele — răul, care este dovedit, și beneficiul, care deocamdată este doar un tipar — și lasă decizia despre propriul tău stomac în seama unui medic care îți cunoaște istoricul și regiunea.