Helicobacter pylori: kanserojen, ama astımla ters ilişkili

Yirminci yüzyılın büyük bölümünde mide, steril bir organ olarak öğretildi: bu kadar güçlü bir asitte hiçbir şey yaşayamazdı. Ülser stresten ve baharatlı yemekten gelirdi, tedavi ise antasit, sonra da ameliyattı.

Sonra Perth'teki iki hekim, gösterişsiz ama belirleyici olanı yaptı. Robin Warren ile Barry Marshall, gastroskopiye gelen arka arkaya 100 hastanın sağlam antrum mukozasından biyopsi aldı ve baktı ¹. 58'inde spiral ya da kıvrık basiller vardı ¹. Canlı, biyopsilerin 11'inden kültürde üretildi: Gram negatif, kamçılı, mikroaerofilik ve görünüşe göre Campylobacter'le akraba yeni bir tür ¹. Bakteriler, etkin kronik gastriti, duodenum ülseri ya da mide ülseri olan hastaların neredeyse hepsinde vardı ve yazarlar dikkatli bir dille «bu hastalıkların etiyolojisinde önemli bir etken olabileceğini» yazdılar ¹.

Bu bir ilişkidir. Boşluk ertesi yıl, elde bulunan en az moda yöntemle kapatıldı: histolojik olarak normal mide mukozası olan bir gönüllü, canlının bir kültürünü yuttu. 14 gün süren hafif bir hastalık izledi; 10. günde biyopsiyle kanıtlanmış gastrit vardı ve 14. güne gelindiğinde büyük ölçüde geçmişti ². Makale gönüllüyü yalnızca «bir gönüllü» diye anıyor; onun Marshall'ın kendisi olduğu bu rapordan değil, sonraki kayıttan geliyor. Tek bir gönüllü klinik çalışma değildir ve bunu açıkça söyleyeceğim. Aynı zamanda karşı çıkması çok zordur.

Tek cümlede ne olduğu

Helicobacter pylori, insan midesinin mukus tabakasına ve epitel yüzeyine yerleşen ve tedavi edilmedikçe genellikle ömür boyu orada kalan, Gram negatif, spiral, kamçılı, mikroaerofilik bir bakteridir ⁴.

Vücutta nerede yaşadığı

Onu öldürecek olan midenin ortasındaki asitte değil, midenin kendi hücrelerinin hemen üzerindeki jel tabakasında, çoğunlukla antrumda ⁴. Bu canlıyla ilgili bütün ilginç şeyler bu adresten doğar.

Oraya varmak iki alet ister. Bakteri, üreyi amonyak ile karbondioksite ayırıp hücrenin hemen çevresindeki alanı tamponlayan üreaz enziminden büyük miktarlarda üretir; kamçıları sonra onu asitli boşluktan çıkarıp nötre yakın mukusun içine sürer ve orada tutunma proteinleri onu epitele sabitler ⁴. Kolonizasyon genellikle çocuklukta edinilir ve bir kez yerleştikten sonra, kasıtlı olarak ortadan kaldırılmadıkça ömür boyu sürer ⁴.

Kaç kişi taşıyor? 62 ülkeden 184 çalışmayı ele alan bir sistematik derleme ve meta analiz, birleştirilmiş yaygınlığı en yüksek Afrika'da %70,1 ve en düşük Okyanusya'da %24,4 buldu; tek tek ülkelerde ise İsviçre'de %18,9 ile Nijerya'da %87,7 arasında değişiyordu — ve 2015'te dünya genelinde yaklaşık 4,4 milyar enfekte insan olduğu çıkarımını yaptı ⁵. Çekince aynı nefeste söylenmeli: bu, birbirinden çok farklı çalışmalardan elde edilmiş birleştirilmiş bir tahmindir ve epidemiyoloji, sanitasyondaki ve eradikasyondaki iyileşmelerle birlikte kaymaktadır ⁵.

Bize karşı ne yaptığı

Gastrit ve ülser. Kronik etkin gastrit temel sonuçtur — kolonize olan hemen herkeste vardır, azınlıkta belirti verir. Oradan sonra enfeksiyon; peptik ülserde, mide adenokarsinomunda ve mide MALT lenfomasında kilit bir etkendir ve sonucu, CagA ile VacA gibi virülans etkenleri, konağın bağışıklık genetiği ve asit salgısı biçimlendirir ⁴.

Mide kanseri. En temiz insan gözlemi hâlâ 2001'de yayımlanan bir Japon kohortudur. Araştırmacılar 1.526 hastayı — 1.246'sı enfekte, 280'i değil — ortalama 7,8 yıl izledi; kayıtta ve sonrasında yeniden endoskopi ve biyopsi yapıldı ⁶. Mide kanseri, enfekte hastaların 36'sında, yani %2,9'unda gelişti; enfekte olmayanların hiçbirinde gelişmedi ⁶. Risk; ağır mide atrofisi, korpus ağırlıklı gastrit ve intestinal metaplazisi olanlarda yoğunlaştı ⁶. Çekince, açıkça: bu, sıklığın yüksek olduğu bir ülkedeki endoskopi kliniği nüfusuydu, insanlığın rastgele bir örneklemi değil; ve ortalama 7,8 yılda %2,9, bir grup istatistiğidir, kişisel bir öngörü değil.

Küresel aritmetik. H. pylori, insanda kanserojen olduğu resmen kabul edilen ilk bakteridir ⁴. Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı'nın 2018 sıklık verilerini ele alan bir analizi, dünya genelinde 2,2 milyon kanser vakasını bulaşıcı patojenlere bağladı ve H. pylori 810.000 vakayla en büyük tek katkıyı sağladı; yaşa göre standartlaştırılmış sıklık 100.000 kişi-yılda 8,7 ⁷. İnsan papilloma virüsünden fazla. Hepatit B'den fazla.

Onu ortadan kaldırmak yardım ediyor mu? Bir Cochrane derlemesi, sağlıklı, belirtisiz, enfekte yetişkinlerde 7 randomize çalışmayı — 8.323 katılımcı — bir araya getirdi. Eradikasyon tedavisi, sonradan gelişen mide kanserini orta güvenilirlikte kanıtla azalttı, GR 0,54 (%95 GA 0,40–0,72); ve 4 çalışma ile 6.301 katılımcı genelinde mide kanserine bağlı ölümü azalttı, GR 0,61 (%95 GA 0,40–0,92) ⁸. Şimdi çekinceler, hepsi: yedi çalışmanın altısı Asya nüfuslarındaydı, yazarlar başka yerlere genellemeyi açıkça reddediyor ve tüm nedenlere bağlı ölüm kımıldamadı — GR 0,97 (%95 GA 0,85–1,12) ⁸. Daha az mide kanseri gerçek bir kazançtır. Genel olarak daha uzun yaşamak ise gösterilmiş değildir.

Bizim için ne yapıyor olabileceği

Yazıların çoğunun atladığı yarı budur ve dürüstlüğün bir bedeli olduğu yer burasıdır.

Yemek borusu adenokarsinomu ters yöne gidiyor. Ölçütleri karşılayan 28 çalışmayı ele alan bir meta analiz, H. pylori enfeksiyonu ile yemek borusu adenokarsinomu arasında belirgin bir ters ilişki buldu, birleştirilmiş OO 0,57 (%95 GA 0,44–0,73); CagA pozitif suşların bu kanserle ilişkili olma olasılığı CagA negatif olanlardan daha düşüktü, OO 0,64 (%95 GA 0,52–0,79) ⁹. Yemek borusu skuamöz hücreli karsinomuyla belirgin bir ilişki yoktu, OO 1,16 (%95 GA 0,83–1,60) ⁹. Akla yatkın bir mekanizma var — uzun süreli enfeksiyon asit çıkışını düşürebilir ve o kanseri reflü sürükler — ama bunlar gözlemsel çalışmalardır ve karıştırıcı etkenler dışlanmış değildir. Bu sonucu bildiren iki Cochrane çalışması ileriye dönük baktığında, eradikasyon kollarındaki 1.947 katılımcının 16'sında ve plasebodaki 1.941 kişinin 13'ünde yemek borusu kanseri gelişti, GR 1,22 (%95 GA 0,59–2,54) ⁸ — hem umudu hem korkuyu içine alacak kadar geniş bir aralık. Bu bir cevap değildir.

Astım ve alerji de ters yöne gidiyor. Üçüncü ABD Ulusal Sağlık ve Beslenme İnceleme Araştırması'ndaki 7.663 yetişkinde, CagA pozitif bir suş taşımak, hayatının herhangi bir döneminde astım geçirmiş olmayla ters ilişkiliydi, OO 0,79 (%95 GA 0,63–0,99); çocuklukta başlayan — 15 yaşında ya da öncesinde başlayan — astımla ilişki daha güçlüydü, OO 0,63 (%95 GA 0,43–0,93); özellikle CagA pozitif bir suşla kolonizasyon, alerjik nezle tanısı almış olmayla ters ilişkiliydi, OO 0,77 (%95 GA 0,62–0,94) ¹⁰. 1999–2000 araştırmasından 7.412 katılımcıyı ele alan ayrı bir analiz, seropozitifliği 3–19 yaş arasındakilerde 5 yaşından önce başlayan astımla, OO 0,58 (%95 GA 0,38–0,88) ve 3–13 yaş arasındakilerde güncel astımla, OO 0,41 (%95 GA 0,24–0,69) ters ilişkili buldu ¹¹. Çekince sesi kısılmadan: ikisi de kesitseldir. Hangisinin önce geldiğini söyleyemezler ve yazarlar çalışmayı, hareket edilecek bir bulgu olarak değil, araştırma için bir yön olarak sunar ¹¹.

Yani dürüst defter şöyle okunuyor. Zararlar nedenseldir ve ölçülmüştür. Görünen yararlar ise tutarlı biçimde tek bir yönü gösteren ilişkilerdir ve bakterinin sizin adınıza yürüttüğü gösterilmiş bir görev yoktur — başka bir yerde zararın yokluğu, verilmiş bir hizmet değildir.

Ad, yenisi ve eskisi

Güncel ad Helicobacter pylori'dir; adlandırma yetkisi (Marshall ve ark. 1985) Goodwin ve ark. 1989'dur. Alanyazına Campylobacter cinsinde girdi, önce Campylobacter pyloridis olarak, sonra Campylobacter pylori diye düzeltildi ve 1989'da yeni kurulan Helicobacter cinsine aktarıldı ³. Eski bir makalede Campylobacter pylori ile karşılaşırsanız, o, bu canlının eski adıdır — biyolojik olarak hiçbir şey yeniden sınıflandırılmadı; taksonomi genetiğe yetişti.

Tıbbın vardığı yer

Kyoto küresel uzlaşısı, %80'in üzerinde mutabakatla 24 ifade üretti ve mümkün olan yerlerde enfeksiyonun, preneoplastik değişiklikler gelişmeden önce ortadan kaldırılmasını önerdi ¹³. Maastricht VI/Floransa uzlaşısı daha ileri gitti: H. pylori enfeksiyonu artık ICD‑11'de bulaşıcı bir hastalık olarak sınıflandırılıyor ve bu, ilke olarak enfekte olan herkesin tedavi edilmesine götürüyor ¹². Aynı belge engeli de adlandırıyor: sürekli yükselen antibiyotik direnci; duyarlılık testinin ve birinci basamak ile kurtarma tedavisinin dikkatli seçiminin rehberin bu kadar büyük bir bölümünü kaplamasının nedeni budur ¹².

Akılda tutulacak şey

Helicobacter pylori ne bir yolcu ne de bir ortaktır. Asitte yaşama sorununu çözmüş bir canlıdır ve bunu yapmak için kullandığı düzenek, altındaki dokuyu onlarca yıl boyunca iltihaplandırır. Bu nedenseldir ve enfeksiyonu temizlemenin, sınandığı yerlerde mide kanserlerini önlemesinin nedeni budur ⁸. Onu taşımak aynı zamanda daha az yemek borusu adenokarsinomu ve daha az çocukluk astımıyla birlikte gider ⁹¹⁰¹¹ — gerçek, açıklanmamış ve bir kanserojeni saklamak için henüz bir neden olmayan ilişkiler.

Doğru duruş, rahatsız edici olanıdır: iki sütunu da yazın — kanıtlanmış olan zararı ve şimdilik yalnızca bir örüntü olan yararı — ve kendi mideniz hakkındaki kararı, geçmişinizi ve bölgenizi bilen bir hekime bırakın.