Helicobacter pylori: karsinogen, namun asma lebih jarang

Sepanjang kebanyakan abad kedua puluh, perut diajar sebagai organ yang steril: tiada apa-apa yang boleh hidup dalam asid sekuat itu. Ulser datang daripada tekanan dan makanan pedas, dan rawatannya ialah antasid dan kemudian pembedahan.

Kemudian dua orang klinisian di Perth melakukan perkara yang tidak glamor tetapi menentukan. Robin Warren dan Barry Marshall mengambil biopsi daripada mukosa antrum yang utuh pada 100 pesakit berturut-turut yang datang untuk gastroskopi, lalu melihat ¹. Basilus berlingkar atau melengkung memang ada pada 58 daripada mereka ¹. Organisma itu tumbuh dalam kultur daripada 11 biopsi: Gram negatif, berflagela, mikroaerofilik, dan nampaknya spesies baharu yang berkait dengan Campylobacter ¹. Bakteria itu hadir pada hampir semua pesakit yang mengalami gastritis kronik aktif, ulser duodenum atau ulser gastrik, dan para penulis menulis — dengan berhati-hati — bahawa ia "mungkin satu faktor penting dalam etiologi penyakit ini" ¹.

Itu satu perkaitan. Jurangnya ditutup pada tahun berikutnya dengan cara yang paling tidak bergaya: seorang sukarelawan dengan mukosa gastrik yang normal dari segi histologi menelan satu kultur organisma itu. Sakit ringan menyusul, berlarutan 14 hari, dengan gastritis yang terbukti melalui biopsi menjelang hari ke‑10 dan sebahagian besarnya pulih menjelang hari ke‑14 ². Makalah itu hanya menamakan sukarelawan itu sebagai "seorang sukarelawan"; bahawa dia sebenarnya Marshall sendiri datang daripada rekod kemudian, bukan daripada laporan ini. Seorang sukarelawan bukan ujian klinikal, dan saya akan menyebutnya dengan kuat. Ia juga amat sukar dibantah.

Apa itu, dalam satu ayat

Helicobacter pylori ialah bakteria Gram negatif, berlingkar, berflagela dan mikroaerofilik yang mengkoloni lapisan lendir dan permukaan epitelium perut manusia, dan kecuali dirawat, ia biasanya kekal di situ seumur hidup ⁴.

Di mana ia hidup dalam tubuh

Bukan dalam asid di tengah perut, yang akan membunuhnya, tetapi dalam lapisan gel tepat di atas sel perut itu sendiri, selalunya di antrum ⁴. Segala yang menarik tentang organisma ini lahir daripada alamat itu.

Sampai ke situ memerlukan dua alat. Bakteria itu menghasilkan urease dalam kuantiti yang besar, iaitu enzim yang memecahkan urea menjadi ammonia dan karbon dioksida lalu menampan ruang tepat di sekeliling selnya; flagelanya kemudian memacunya keluar dari lumen berasid ke dalam lendir yang hampir neutral, tempat adhesin memautkannya pada epitelium ⁴. Pengkolonian biasanya diperoleh pada zaman kanak-kanak dan, sebaik ia mantap, ia bertahan seumur hidup kecuali ia dibuang dengan sengaja ⁴.

Berapa ramai orang membawanya? Satu ulasan sistematik dan meta-analisis 184 kajian daripada 62 negara mendapati prevalens terkumpul paling tinggi di Afrika pada 70.1 % dan paling rendah di Oceania pada 24.4 %, dengan negara individu berjulat daripada 18.9 % di Switzerland hingga 87.7 % di Nigeria — dan mengekstrapolasi kira-kira 4.4 bilion orang dijangkiti di seluruh dunia pada 2015 ⁵. Peringatannya wajar disebut dalam nafas yang sama: itu anggaran terkumpul daripada kajian yang heterogen, dan epidemiologinya sedang beralih seiring penambahbaikan sanitasi dan pembasmian ⁵.

Apa yang ia lakukan terhadap kita

Gastritis dan ulser. Gastritis kronik aktif ialah akibat asasnya — hadir pada hampir setiap orang yang dikoloni, bergejala pada sebilangan kecil sahaja. Daripada situ, jangkitan itu menjadi faktor utama dalam ulserasi peptik, adenokarsinoma gastrik dan limfoma MALT gastrik, dengan hasilnya dibentuk oleh faktor kevirulenan seperti CagA dan VacA serta oleh genetik imun dan rembesan asid perumah ⁴.

Kanser gastrik. Pemerhatian manusia yang paling bersih masih lagi satu kohort Jepun yang diterbitkan pada 2001. Para penyelidik mengikuti 1,526 pesakit — 1,246 dijangkiti, 280 tidak — selama purata 7.8 tahun, dengan endoskopi dan biopsi semasa pendaftaran dan sekali lagi selepas itu ⁶. Kanser gastrik berlaku pada 36 pesakit yang dijangkiti, iaitu 2.9 %, dan pada tiada seorang pun yang tidak dijangkiti ⁶. Risiko tertumpu pada mereka yang mengalami atrofi gastrik yang teruk, gastritis dominan korpus dan metaplasia usus ⁶. Peringatan, disebut dengan jelas: ini populasi klinik endoskopi di sebuah negara berinsidens tinggi, bukan sampel rawak umat manusia, dan 2.9 % dalam purata 7.8 tahun ialah statistik kumpulan, bukan ramalan peribadi.

Aritmetik globalnya. H. pylori ialah bakteria pertama yang diiktiraf secara rasmi sebagai karsinogen manusia ⁴. Satu analisis Agensi Antarabangsa bagi Penyelidikan Kanser terhadap insidens 2018 mengaitkan 2.2 juta kes kanser di seluruh dunia dengan patogen berjangkit, dan H. pylori ialah penyumbang tunggal terbesar dengan 810,000 kes, iaitu insidens terpiawai umur 8.7 bagi setiap 100,000 orang-tahun ⁷. Lebih daripada virus papiloma manusia. Lebih daripada hepatitis B.

Adakah membuangnya membantu? Satu ulasan Cochrane menggabungkan 7 ujian rawak ke atas orang dewasa yang sihat, tanpa gejala dan dijangkiti — 8,323 peserta. Terapi pembasmian mengurangkan kanser gastrik susulan, RR 0.54 (95 % SK 0.40–0.72), atas bukti berkepastian sederhana, dan mengurangkan kematian akibat kanser gastrik, RR 0.61 (95 % SK 0.40–0.92), merentas 4 ujian dan 6,301 peserta ⁸. Sekarang peringatannya, kesemuanya: enam daripada tujuh ujian itu dijalankan pada populasi Asia, para penulis secara jelas enggan mengekstrapolasi ke tempat lain, dan kematian atas semua sebab tidak bergerak — RR 0.97 (95 % SK 0.85–1.12) ⁸. Kanser perut yang lebih sedikit ialah keuntungan yang nyata. Hidup lebih lama secara keseluruhan belum ditunjukkan.

Apa yang mungkin ia lakukan untuk kita

Inilah separuh yang dilangkau kebanyakan artikel, dan di sinilah kejujuran ada harganya.

Adenokarsinoma esofagus berjalan ke arah yang bertentangan. Satu meta-analisis 28 kajian yang layak mendapati perkaitan songsang yang bererti antara jangkitan H. pylori dan adenokarsinoma esofagus, OR terkumpul 0.57 (95 % SK 0.44–0.73), dengan strain positif CagA kurang berkemungkinan dikaitkan dengan kanser itu berbanding strain negatif CagA, OR 0.64 (95 % SK 0.52–0.79) ⁹. Tiada perkaitan bererti dengan karsinoma sel skuamosa esofagus, OR 1.16 (95 % SK 0.83–1.60) ⁹. Ada mekanisme yang munasabah — jangkitan berpanjangan boleh menurunkan pengeluaran asid, dan refluks memacu kanser itu — tetapi ini kajian pemerhatian, dan pembauran tidak ditolak. Apabila dua ujian Cochrane yang melaporkan hasil ini melihatnya secara prospektif, 16 daripada 1,947 peserta dalam lengan pembasmian dan 13 daripada 1,941 dalam lengan plasebo mengalami kanser esofagus, RR 1.22 (95 % SK 0.59–2.54) ⁸ — selang yang cukup luas untuk memuatkan kedua-dua harapan dan ketakutan. Ia bukan satu jawapan.

Asma dan alahan juga berjalan ke arah yang bertentangan. Dalam 7,663 orang dewasa daripada Tinjauan Pemeriksaan Kesihatan dan Pemakanan Kebangsaan Amerika Syarikat yang ketiga, pembawaan strain positif CagA berkait songsang dengan pernah menghidap asma, OR 0.79 (95 % SK 0.63–0.99), dengan perkaitan bermula zaman kanak-kanak — bermula pada atau sebelum umur 15 tahun — lebih kuat pada OR 0.63 (95 % SK 0.43–0.93); pengkolonian, terutamanya dengan strain positif CagA, berkait songsang dengan pernah didiagnosis rinitis alahan, OR 0.77 (95 % SK 0.62–0.94) ¹⁰. Satu analisis berasingan ke atas 7,412 peserta daripada tinjauan 1999–2000 mendapati seropositiviti berkait songsang, dalam kalangan mereka yang berumur 3–19 tahun, dengan asma yang bermula sebelum umur 5 tahun, OR 0.58 (95 % SK 0.38–0.88), dan, dalam kalangan mereka yang berumur 3–13 tahun, dengan asma semasa, OR 0.41 (95 % SK 0.24–0.69) ¹¹. Peringatan pada kelantangan penuh: kedua-duanya keratan rentas. Ia tidak dapat memberitahu mana yang datang dahulu, dan para penulis membentangkan kerja itu sebagai satu arah penyelidikan, bukan penemuan untuk diambil tindakan ¹¹.

Jadi lejar yang jujur berbunyi begini. Mudaratnya bersifat sebab-akibat dan telah diukur. Manfaat yang kelihatan itu ialah perkaitan yang menunjuk secara konsisten ke satu arah, tanpa sebarang tugas yang terbukti dilakukan bakteria itu bagi pihak anda — ketiadaan mudarat di tempat lain bukanlah khidmat yang diberikan.

Namanya, baharu dan lama

Nama semasanya ialah Helicobacter pylori, dengan pihak berkuasa penamaan (Marshall et al. 1985) Goodwin et al. 1989. Ia masuk ke dalam kepustakaan dalam genus Campylobacter, mula-mula sebagai Campylobacter pyloridis, dibetulkan menjadi Campylobacter pylori, dan dipindahkan ke dalam genus yang baru diwujudkan, Helicobacter, pada 1989 ³. Jika anda bertemu Campylobacter pylori dalam makalah lama, itulah organisma ini di bawah nama terdahulunya — tiada apa-apa yang dikelaskan semula dari segi biologi; taksonominya yang mengejar genetiknya.

Di mana kedudukan perubatan sekarang

Konsensus global Kyoto menghasilkan 24 pernyataan pada persetujuan melebihi 80 % dan mengesyorkan pembasmian jangkitan itu sebelum perubahan praneoplastik berlaku, di tempat yang hal itu boleh dilaksanakan ¹³. Konsensus Maastricht VI/Florence melangkah lebih jauh: jangkitan H. pylori kini dikelaskan sebagai penyakit berjangkit dalam ICD‑11, dan itu pada dasarnya membawa kepada merawat semua orang yang dijangkiti ¹². Dokumen yang sama menamakan halangannya: rintangan antibiotik yang terus meningkat, sebab itulah ujian kepekaan dan pemilihan terapi barisan pertama serta terapi penyelamat yang berhati-hati kini memenuhi begitu banyak bahagian panduan itu ¹².

Apa yang perlu dipegang

Helicobacter pylori bukan penumpang dan bukan rakan kongsi. Ia organisma yang menyelesaikan masalah hidup dalam asid, dan jentera yang digunakannya untuk berbuat begitu meradangkan tisu di bawahnya selama berdekad-dekad. Itu bersifat sebab-akibat, dan itulah sebabnya membersihkan jangkitan itu mencegah kanser perut di tempat ia telah diuji ⁸. Membawanya juga seiring dengan kurang adenokarsinoma esofagus dan kurang asma kanak-kanak ⁹¹⁰¹¹ — perkaitan yang nyata, belum dijelaskan, dan belum menjadi sebab untuk menyimpan sesuatu karsinogen.

Pendirian yang betul ialah pendirian yang tidak selesa: tuliskan kedua-dua lajur — mudarat, yang terbukti, dan manfaat, yang setakat ini hanya satu corak — dan serahkan keputusan tentang perut anda sendiri kepada klinisian yang mengetahui sejarah dan wilayah anda.