Да, но не весь: кишечник после антибиотиков

Вы спрашиваете, вернутся ли бактерии кишечника после курса антибиотиков и сколько на это нужно времени. Вопрос хороший, и — редкий случай — на него есть ответ в цифрах. Несколько групп исследователей просто наблюдали, анализ за анализом, и увиденное ими интереснее и паники, и утешений.

Что курс делает на самом деле

Самая ясная картина у людей — работа Palleja с соавторами в Nature Microbiology за 2018 год ¹. Двенадцать здоровых молодых мужчин четыре дня принимали сразу три антибиотика резерва — меропенем, гентамицин и ванкомицин — и потом полгода сдавали анализы кала ¹. Это нарочно худший случай. Такое сочетание никому не назначают при больном горле.

Первое, что произошло, — не пустота, а перестановка. Разрослись энтеробактерии и другие сомнительные жильцы, среди них Enterococcus faecalis и Fusobacterium nucleatum, а Bifidobacterium и те, кто делает масляную кислоту, убыли ¹. Масляная кислота — топливо, на котором работают клетки, выстилающие толстую кишку. Так что потерять тех, кто её производит, — не косметическая мелочь.

И происходит это быстро. Dethlefsen и Relman десять месяцев наблюдали троих человек, прошедших два курса ципрофлоксацина; работа вышла в PNAS ². Разнообразие падало, а состав менялся уже на третий-четвёртый день приёма ². Дни, не недели.

Сколько времени занимает возвращение

За каждым сроком ниже стоит названное исследование, и ни один из них не обещание лично вам.

У копенгагенских мужчин состав вернулся близко к прежнему примерно за полтора месяца ¹. Это обнадёживающая половина. Вторая половина такая: девять видов, которые до лечения были у всех двенадцати, на 180-й день у большинства из них по-прежнему не обнаруживались ¹.

У Dethlefsen и Relman картина та же, только подробнее. Примерно через неделю после каждого курса ципрофлоксацина бактерии начинали возвращаться к прежнему состоянию, но возвращение часто было неполным ², а к концу десяти месяцев кишечник каждого участника устоялся в составе, с которого он не начинал ².

Хвост тянется дольше, чем принято думать. Jernberg с соавторами два года — девять точек наблюдения — следили за четырьмя людьми после семидневного курса клиндамицина и за четырьмя нелечёными для сравнения ³. Разнообразие клонов Bacteroides обрушилось, устойчивые клоны сохранились, гены устойчивости в ДНК кала оставались повышенными, а сам состав Bacteroides — это род из типа Bacteroidota — за эти два года так и не вернулся к прежнему ³.

Недели — на основную массу, месяцы — на подробности, а на отдельных жильцов дольше, чем кто-либо пока наблюдал.

Что помогает, а что нет

Здесь честный ответ разочарует всякого, кто продаёт решение.

Пробиотики одно делают хорошо, другое плохо. Хорошо — понос. Кокрейновский обзор Guo с соавторами собрал 33 рандомизированных исследования у детей, 6352 участника ⁵: понос, связанный с антибиотиками, был у 8 % детей на пробиотиках против 19 % в контроле ⁵ — девять пролеченных, чтобы предотвратить один случай, и шесть, если суточная доза была не меньше 5 миллиардов КОЕ ⁵. Качество доказательств среднее ⁵. И понос заканчивался почти на сутки раньше ⁵. Это настоящий результат — но результат по симптому, а не восстановление населения кишечника.

И он не у всех. В работе PLACIDE 2981 больничного пациента 65 лет и старше распределили случайным образом (в основной анализ вошёл 2941), 21 день давали препарат из нескольких штаммов лактобацилл и бифидобактерий по 6 × 10¹⁰ микроорганизмов в сутки — понос, связанный с антибиотиками, случился у 10,8 % на препарате и у 10,4 % на плацебо ⁶. То есть пользы в этой группе не было никакой.

Плохо пробиотики делают как раз восстановление. Suez с соавторами в Cell в 2018 году не ограничились калом и при эндоскопии взяли пробы прямо со стенки кишки после антибиотиков ⁴. По сравнению с простым ожиданием пробиотик из нескольких штаммов заметно задержал и оставил неполным возвращение собственной микрофлоры человека и работы генов самой кишки ⁴. А пересадка собственного кала — стул, сданный на хранение до антибиотиков и возвращённый после, — дала быстрое и почти полное восстановление за считаные дни ⁴. В пробирке возвращение тормозили вещества, которые выделяют лактобациллы ⁴.

Про питание самый сильный сигнал получен на мышах, и я так и говорю. Ng с соавторами в Cell Host & Microbe показали, что бедный клетчаткой корм делал обвал глубже, а возвращение медленнее, и что животные, жившие поодиночке, восстанавливались заметно хуже живших вместе ⁷. Мышиная экология — это гипотеза для вас, а не указание. Но смотрит она туда же, куда и всё остальное известное про клетчатку и производителей масляной кислоты, а есть овощи — риска никакого.

Чего доказательства не подтверждают: названной даты, к которой ваш кишечник восстановится; добавки, у которой восстановление измерили как результат; и магазинного анализа кала, который скажет, что вы закончили. Из тех 33 исследований кокрейновского обзора хоть какие-то характеристики микробиома привело одно — и разницы не нашло ⁵.

Почему ваше восстановление — не то, что в исследовании

Двенадцать мужчин. Трое. Четверо ¹²³. Вот и все размеры выборок выше, а экология в таком масштабе — вещь личная. В данных Dethlefsen и Relman различия между людьми были самым крупным источником разницы между пробами ² — крупнее, чем сам препарат.

Так что кто убудет, кто разрастётся и кто вернётся, зависит от того, с каким набором бактерий вы пришли, от препарата, от длины курса, от того, что вы едите, и от вещей, которых пока никто не измерял. Двое могут пропить одни и те же семь дней и оказаться в разных местах.

Что бы я сделал сам

Курс, который вам назначили, допейте: ничто из написанного выше не повод оставить инфекцию недолеченной. Дальше дайте месяцы, а не дни, и кормите тех, кого хотите вернуть, — клетчатка для производителей масляной кислоты, по мышиным данным и по здравому смыслу ⁷. Если ваша беда — понос, у пробиотиков есть доказательства именно на эту беду ⁵, и они слабее у пожилых в больнице ⁶. А если вам предлагают восстановить микробиом по расписанию, спросите, в каком исследовании это измерили. Пока те, кто измерял, находили восстановление медленнее и менее полным, чем обещание.