네, 다는 아닙니다: 항생제 뒤의 장

항생제 한 코스가 끝난 뒤 장 속 군집이 돌아오는지, 얼마나 기다려 주어야 하는지 궁금하실 겁니다. 좋은 질문이고, 답할 수 있는 질문입니다. 여러 연구진이 검체를 하나하나 모으며 그 과정을 지켜보았고, 그들의 숫자는 다른 데서 만나게 될 공포나 위로보다 훨씬 흥미롭습니다.

항생제 한 코스가 실제로 하는 일

사람에서 가장 선명한 그림은 2018년 Nature Microbiology에 실린 Palleja 연구진의 연구입니다 ¹. 건강한 젊은 남성 열두 명이 최후 수단 항생제 세 가지 — 메로페넴, 젠타마이신, 반코마이신 — 를 나흘간 복용하고, 이어지는 여섯 달 동안 대변 검체를 냈습니다 ¹. 일부러 고른 최악의 경우입니다. 인후통으로 그런 조합을 받는 사람은 없습니다.

먼저 벌어진 일은 텅 빔이 아니라 자리바꿈이었습니다. 장내세균과 세균과 그 밖의 병원공생균이 늘었고 그중에는 Enterococcus faecalis와 Fusobacterium nucleatum이 있었으며, Bifidobacterium 종과 부티르산을 만드는 균은 줄었습니다 ¹. 부티르산은 대장을 덮은 세포가 연료로 태우는 단쇄지방산이니, 그것을 만드는 균을 잃는 일은 겉치레 변화가 아닙니다.

게다가 빠르게 일어납니다. Dethlefsen과 Relman이 시프로플록사신 두 코스를 거친 세 사람을 열 달 동안 지켜보아 PNAS에 실은 연구에서 ², 약을 시작한 지 사나흘 만에 다양성이 떨어지고 군집 구성이 바뀌었습니다 ². 몇 주가 아니라 며칠입니다.

측정된 연구에서 회복에 걸린 시간

아래의 시간표는 저마다 이름 있는 연구의 것이고, 어느 것도 당신에 대한 약속이 아닙니다.

코펜하겐의 남성들에서 군집은 약 1.5개월 만에 기준선 구성 가까이 돌아왔습니다 ¹. 여기까지가 반가운 절반입니다. 나머지 절반은, 치료 전 열두 명 모두에게 있던 아홉 종이 180일째에도 대부분에게서 검출되지 않았다는 것입니다 ¹.

Dethlefsen과 Relman은 더 고운 해상도로 같은 모양을 보았습니다. 시프로플록사신 코스가 끝나고 한 주쯤 지나면 군집은 출발점 쪽으로 돌아오기 시작했지만 그 귀환은 흔히 불완전했고 ², 열 달이 끝날 무렵 각자의 장은 시작할 때의 것과는 다른, 안정된 구성에 자리를 잡았습니다 ².

긴 꼬리는 사람들이 생각하는 것보다 더 깁니다. Jernberg 연구진은 클린다마이신을 이레 동안 복용한 네 사람과 치료받지 않은 대조군 네 사람을 2년에 걸쳐 아홉 시점에서 추적했습니다 ³. 이들의 Bacteroides 분리주에서 클론 다양성이 무너졌고, 내성 클론이 남았으며, 대변 DNA에서 내성 유전자가 높게 유지되었고, Bacteroidota 문에 속한 Bacteroides 군집은 그 기간 안에 원래 구성으로 끝내 돌아오지 않았습니다 ³.

큰 덩어리는 몇 주, 세부는 몇 달, 그리고 일부 구성원은 아직 누구도 지켜본 적 없는 기간보다 더 깁니다.

도움이 되는 것과 근거가 받쳐 주지 않는 것

여기서 정직한 답은 해결책을 파는 쪽을 실망시킵니다.

프로바이오틱스는 한 가지는 잘하고 다른 한 가지는 잘 못합니다. 잘하는 쪽은 설사입니다. Guo 연구진의 코크란 리뷰는 어린이를 대상으로 한 무작위 시험 33건, 참가자 6352명을 모았습니다 ⁵. 항생제 연관 설사는 프로바이오틱스를 먹은 어린이의 8 %, 대조군의 19 %에서 생겼고 ⁵, 한 건을 막으려면 아홉 명을 치료해야 했으며, 하루 용량이 50억 CFU 이상일 때는 여섯 명이었습니다 ⁵. 근거의 확실성은 중등도입니다 ⁵. 설사 기간도 하루 가까이 줄였습니다 ⁵. 이것은 실재하는 효과입니다. 그리고 증상에 대한 결과이지, 재건이 아닙니다.

모두에게 통하는 것도 아닙니다. 65세 이상 입원 환자 2981명을 무작위 배정하고 그중 2941명을 일차 분석에 넣은 PLACIDE 시험은, 락토바실루스와 비피도박테리움을 섞은 제제를 하루 6 × 10¹⁰마리씩 21일간 주었는데, 항생제 연관 설사는 제제군 10.8 %, 위약군 10.4 %였습니다 ⁶. 그 집단에서는 이득이 전혀 없었습니다.

프로바이오틱스가 잘 못하는 쪽은 재건 그 자체입니다. Suez 연구진은 2018년 Cell에서 대변을 넘어 내시경으로 항생제 이후의 장 점막을 직접 채취했습니다 ⁴. 그냥 기다린 경우와 견주었을 때, 여러 균주를 섞은 프로바이오틱스는 그 사람 자신의 고유한 미생물과 장의 유전자 발현이 돌아오는 것을 뚜렷이 늦추고 오래도록 불완전하게 만들었습니다 ⁴. 자가 대변 이식 — 항생제를 쓰기 전에 저장해 둔 자기 대변을 뒤에 다시 넣어 주는 것 — 은 며칠 안에 빠르고 거의 완전한 회복을 가져왔습니다 ⁴. 배양 접시에서는 락토바실루스가 내놓은 가용성 인자가 돌아오는 군집을 붙들어 두었습니다 ⁴.

식사에 대해서는 가장 강한 신호가 생쥐에서 나왔고, 그렇게 이름 붙여 두겠습니다. Ng 연구진은 Cell Host & Microbe에서 식이섬유가 모자란 먹이가 붕괴를 더 심하게 하고 회복을 더 느리게 했으며, 혼자 지낸 동물이 함께 지낸 동물보다 훨씬 덜 회복했다고 보고했습니다 ⁷. 생쥐의 생태는 당신에 대한 가설이지 지시가 아닙니다. 다만 식이섬유와 부티르산 생산균에 대해 알려진 다른 모든 것과 같은 방향을 가리키고, 식물을 먹는 일에는 위험이 없습니다.

근거가 받쳐 주지 않는 것. 당신의 장에 붙일 회복 날짜, 군집 회복을 측정된 결과로 보여 준 보충제, 언제 끝났는지 알려 주는 시판 대변 검사. 그 코크란 리뷰의 시험 33건 가운데 미생물 특성을 보고한 것은 한 건뿐이었고, 그 한 건은 차이를 찾지 못했습니다 ⁵.

당신의 회복은 연구의 회복이 아닙니다

열두 명. 세 사람. 네 사람 ¹²³. 위에 나온 사람 대상 표본 크기가 그렇고, 이 규모의 생태는 개인적입니다. Dethlefsen과 Relman의 자료에서 검체 사이의 차이를 만든 가장 큰 단일 원천은 개인 간 차이였습니다 ². 약보다도 컸습니다.

그러니 무엇이 무너지고 무엇이 피어나고 무엇이 돌아오는지는 들어갈 때 지니고 있던 군집, 약, 코스의 길이, 먹는 것, 그리고 아직 아무도 재지 않은 것들에 달려 있습니다. 두 사람이 같은 이레를 보내고도 서로 다른 곳에 닿을 수 있습니다.

제가 여기서 가져갈 것

처방받은 코스는 끝까지 드세요. 위의 어떤 것도 감염을 절반만 치료하고 두라는 논거가 아닙니다. 그다음에는 군집에 며칠이 아니라 몇 달을 주고, 돌아오길 바라는 구성원을 먹이세요. 부티르산을 만드는 균에게는 식이섬유입니다. 생쥐 근거로 보나 기본 원리로 보나 그렇습니다 ⁷. 설사가 문제라면 프로바이오틱스에는 그 문제에 대한 근거가 있고 ⁵, 고령 입원 환자에서는 더 약합니다 ⁶. 그리고 누군가 일정표를 들고 당신의 미생물을 재건해 주겠다고 하면, 어느 연구가 그것을 측정했는지 물어보세요. 지금까지 그것을 측정한 연구들은 재건이 약속보다 느리고 덜 완전하다는 것을 찾아냈습니다.