Darmflora aufbauen nach Antibiotika: ja, aber nicht alles

Sie wollen wissen, ob die Gemeinschaft in Ihrem Darm nach einer Antibiotikakur zurückkommt und wie viel Zeit Sie ihr geben sollten. Gute Frage, und eine, die sich beantworten lässt — mehrere Arbeitsgruppen haben dabei zugesehen, Probe für Probe, und ihre Zahlen sind interessanter als die Panik und als die Beruhigung, die man sonst überall findet.

Was eine Kur wirklich anrichtet

Das klarste Bild vom Menschen stammt von Palleja und Kollegen, 2018 in Nature Microbiology ¹. Zwölf gesunde junge Männer nahmen vier Tage lang einen Cocktail aus drei Reserveantibiotika — Meropenem, Gentamicin und Vancomycin — und gaben über die folgenden sechs Monate Stuhlproben ab ¹. Das ist mit Absicht der schlimmste Fall. Diese Kombination bekommt niemand gegen Halsschmerzen.

Als Erstes kam nicht die Leere, sondern eine Umschichtung. Enterobakterien und andere Pathobionten blühten auf, darunter Enterococcus faecalis und Fusobacterium nucleatum, während die Arten der Gattung Bifidobacterium und die Buttersäurebildner zurückgedrängt wurden ¹. Butyrat ist die kurzkettige Fettsäure, die die Zellen Ihrer Dickdarmschleimhaut als Brennstoff verbrennen; die Organismen zu verlieren, die es herstellen, ist also keine kosmetische Änderung.

Und es geht schnell. In der zehnmonatigen Untersuchung von Dethlefsen und Relman, die drei Menschen durch zwei Ciprofloxacin-Kuren begleitete und in PNAS erschien ², fiel die Vielfalt und verschob sich die Zusammensetzung der Gemeinschaft innerhalb von drei bis vier Tagen nach der ersten Einnahme ². Tage, nicht Wochen.

Wie lange die Erholung in den gemessenen Studien dauert

Jede Zeitangabe hier unten gehört zu einer benannten Studie, und keine davon ist ein Versprechen für Sie.

Bei den Kopenhagener Männern war die Gemeinschaft nach etwa 1,5 Monaten wieder nahe ihrer Ausgangszusammensetzung ¹. Das ist die ermutigende Hälfte. Die andere Hälfte: Neun Arten, die vor der Behandlung bei jedem einzelnen der zwölf Männer vorhanden waren, ließen sich an Tag 180 bei den meisten von ihnen immer noch nicht nachweisen ¹.

Dethlefsen und Relman sahen dieselbe Form in feinerer Auflösung. Etwa eine Woche nach jeder Ciprofloxacin-Kur begannen die Gemeinschaften, sich ihrem Ausgangszustand wieder anzunähern, doch diese Rückkehr blieb oft unvollständig ², und am Ende der zehn Monate hatte sich der Darm jeder dieser Personen auf eine stabile Zusammensetzung eingependelt, die nicht die ursprüngliche war ².

Der lange Ausläufer zieht sich weiter hin, als die meisten erwarten. Jernberg und Kollegen begleiteten vier Menschen nach einer siebentägigen Clindamycin-Kur, dazu vier unbehandelte Kontrollen, über neun Probenzeitpunkte in zwei Jahren ³. Die klonale Vielfalt ihrer Bacteroides-Isolate brach ein, widerstandsfähige Klone hielten sich, Resistenzgene blieben in der Stuhl-DNA erhöht, und die Bacteroides-Gemeinschaft — eine Gattung im Stamm der Bacteroidota — kehrte in diesem Zeitfenster nie zu ihrer ursprünglichen Zusammensetzung zurück ³.

Wochen für die Masse, Monate für die Feinheiten — und bei einigen Mitgliedern länger, als bisher überhaupt jemand hingesehen hat.

Was hilft und was die Belege nicht hergeben

Hier enttäuscht die ehrliche Antwort jeden, der die Lösung verkauft.

Probiotika können eines gut und eines schlecht. Gut können sie Durchfall. Eine Cochrane-Übersicht von Guo und Kollegen fasste 33 randomisierte Studien an Kindern mit insgesamt 6.352 Teilnehmern zusammen ⁵: Antibiotika-assoziierter Durchfall trat bei 8 % der Kinder unter Probiotika auf und bei 19 % in der Kontrollgruppe ⁵ — neun Kinder mussten behandelt werden, um einen Fall zu verhindern, und sechs, wenn die Tagesdosis mindestens 5 Milliarden KBE betrug ⁵. Belege von mittlerer Vertrauenswürdigkeit ⁵. Der Durchfall wurde außerdem um knapp einen Tag kürzer ⁵. Das ist echt — und es ist ein Ergebnis am Symptom, kein Wiederaufbau.

Es gilt auch nicht für jeden. PLACIDE, eine Studie, die 2.981 Krankenhauspatienten ab 65 Jahren randomisierte — 2.941 davon gingen in die Hauptauswertung ein — und ihnen 21 Tage lang ein Mehrstammpräparat aus Laktobazillen und Bifidobakterien mit 6 × 10¹⁰ Keimen täglich gab, fand Antibiotika-assoziierten Durchfall bei 10,8 % unter dem Präparat und bei 10,4 % unter Placebo ⁶. In dieser Gruppe also überhaupt kein Nutzen.

Schlecht können Probiotika den Wiederaufbau selbst. Suez und Kollegen gingen 2018 in Cell über den Stuhl hinaus und entnahmen nach Antibiotika endoskopisch Proben aus der Darmschleimhaut ⁴. Verglichen mit schlichtem Abwarten führte ein Mehrstammprobiotikum dazu, dass das eigene angestammte Mikrobiom und die Genaktivität der Darmschleimhaut deutlich verzögert und anhaltend unvollständig zurückkehrten ⁴. Eine autologe Stuhlübertragung — der eigene Stuhl, vor den Antibiotika eingelagert und danach zurückgegeben — brachte innerhalb von Tagen eine rasche und fast vollständige Erholung ⁴. In der Schale bremsten lösliche Stoffe, die Laktobazillen abgeben, die zurückkehrende Gemeinschaft aus ⁴.

Bei der Ernährung steht das stärkste Signal bei Mäusen, und ich schreibe das dazu. Ng und Kollegen fanden in Cell Host & Microbe, dass eine ballaststoffarme Kost den Einbruch schlimmer und die Erholung langsamer machte und dass einzeln gehaltene Tiere sich weit schlechter erholten als gemeinsam gehaltene ⁷. Mäuseökologie ist für Sie eine Vermutung, keine Anweisung. Sie zeigt in dieselbe Richtung wie alles andere, was über Ballaststoffe und Buttersäurebildner bekannt ist, und Pflanzen zu essen trägt kein Risiko.

Was die Belege nicht hergeben: ein benanntes Datum, an dem Ihr Darm erholt ist, ein Präparat, für das die Wiederherstellung der Gemeinschaft als gemessenes Ergebnis gezeigt wurde, oder ein gekaufter Stuhltest, der Ihnen sagt, wann Sie fertig sind. Von den 33 Studien jener Cochrane-Übersicht berichtete eine einzige überhaupt etwas über Merkmale des Mikrobioms, und sie fand keinen Unterschied ⁵.

Warum Ihre Erholung nicht die Erholung der Studie ist

Zwölf Männer. Drei Menschen. Vier Menschen ¹²³. Das sind die Stichprobengrößen am Menschen von oben, und Ökologie in dieser Größenordnung ist persönlich. In den Daten von Dethlefsen und Relman war der Unterschied zwischen den Personen die größte einzelne Quelle der Unterschiede zwischen den Proben ² — größer als das Medikament.

Was einbricht, was aufblüht und was zurückkommt, hängt also von der Gemeinschaft ab, mit der Sie hineingegangen sind, vom Medikament, von der Länge der Kur, von dem, was Sie essen, und von Dingen, die noch niemand gemessen hat. Zwei Menschen können dieselben sieben Tage nehmen und an verschiedenen Orten herauskommen.

Was ich daraus mitnehmen würde

Nehmen Sie die verordnete Kur zu Ende; nichts von alldem ist ein Argument dafür, eine Infektion halb behandelt zu lassen. Geben Sie der Gemeinschaft danach Monate statt Tage und füttern Sie die Mitglieder, die Sie zurückhaben wollen — Ballaststoffe für die Buttersäurebildner, nach den Mäusedaten und nach schlichter Logik ⁷. Wenn Durchfall Ihr Problem ist, gibt es für dieses Problem Belege für Probiotika ⁵, schwächere bei älteren Krankenhauspatienten ⁶. Und wenn Ihnen jemand anbietet, Ihr Mikrobiom nach Zeitplan wieder aufzubauen, fragen Sie ihn, welche Studie das gemessen hat. Bisher fanden die, die es gemessen haben, den Wiederaufbau langsamer und unvollständiger als das Versprechen.