Restaurar la flora intestinal: sí, pero no del todo

Quieres saber si la comunidad que vive en tu intestino vuelve después de un ciclo de antibióticos y cuánto tiempo hay que darle. Buena pregunta, y con respuesta: varios grupos la han visto ocurrir, muestra a muestra, y sus cifras son más interesantes que el pánico o el consuelo que encontrarás en otros sitios.

Qué hace en realidad un ciclo de antibióticos

La imagen humana más clara viene de Palleja y sus colegas, en Nature Microbiology, en 2018 ¹. Doce hombres jóvenes y sanos tomaron durante cuatro días un cóctel de tres antibióticos de último recurso —meropenem, gentamicina y vancomicina— y entregaron muestras de heces a lo largo de los seis meses siguientes ¹. Es, a propósito, el peor de los casos. A nadie le dan esa combinación por un dolor de garganta.

Lo primero que ocurrió no fue el vacío, sino una recolocación. Florecieron las enterobacterias y otros patobiontes, entre ellos Enterococcus faecalis y Fusobacterium nucleatum, mientras que las especies de Bifidobacterium y las productoras de butirato menguaron ¹. El butirato es el ácido graso de cadena corta que queman como combustible las células que recubren tu colon, así que perder a los organismos que lo fabrican no es un cambio cosmético.

Además pasa deprisa. En el estudio de diez meses de Dethlefsen y Relman, que siguió a tres personas a lo largo de dos ciclos de ciprofloxacino y se publicó en PNAS ², la diversidad cayó y la composición de la comunidad se desplazó en los tres o cuatro días siguientes al inicio del fármaco ². Días, no semanas.

Cuánto tarda la recuperación en los estudios que la midieron

Cada plazo de los que siguen pertenece a un estudio concreto, y ninguno es una promesa sobre ti.

En los hombres de Copenhague, la comunidad volvió cerca de su composición de partida en alrededor de 1,5 meses ¹. Esa es la mitad alentadora. La otra mitad es que nueve especies presentes en cada uno de los doce hombres antes del tratamiento seguían sin detectarse en la mayoría de ellos el día 180 ¹.

Dethlefsen y Relman vieron la misma forma con más detalle. Alrededor de una semana después de cada ciclo de ciprofloxacino, las comunidades empezaban a volver hacia su estado inicial, pero la vuelta era a menudo incompleta ², y al final de los diez meses el intestino de cada persona se había asentado en una composición estable que no era aquella con la que había empezado ².

La cola larga dura más de lo que casi nadie espera. Jernberg y sus colegas siguieron a cuatro personas que recibieron un esquema de siete días de clindamicina, junto a cuatro controles sin tratar, en nueve momentos de muestreo a lo largo de dos años ³. La diversidad clonal de sus aislados de Bacteroides se derrumbó, los clones resistentes persistieron, los genes de resistencia siguieron elevados en el ADN de las heces y la comunidad de Bacteroides —un género dentro del filo Bacteroidota— nunca recuperó su composición original dentro de esa ventana ³.

Semanas para el grueso, meses para el detalle y, para algunos miembros, más tiempo del que nadie ha observado todavía.

Qué ayuda y qué no sostiene la evidencia

Aquí la respuesta honesta decepciona a quien esté vendiendo la solución.

Los probióticos hacen bien una cosa y mal otra. Lo que hacen bien es la diarrea. Una revisión Cochrane de Guo y sus colegas reunió 33 ensayos aleatorizados en niños, con 6.352 participantes en total ⁵: la diarrea asociada a antibióticos apareció en el 8 % de los niños con probióticos frente al 19 % en el grupo de control ⁵, nueve tratados para evitar un caso, y seis cuando la dosis diaria era de al menos 5 mil millones de UFC, unidades formadoras de colonias ⁵. Evidencia de certeza moderada ⁵. También acortó la diarrea casi un día ⁵. Eso es real, y es un resultado sobre un síntoma, no una reconstrucción.

Tampoco se sostiene en todo el mundo. PLACIDE, un ensayo que aleatorizó a 2.981 pacientes hospitalizados de 65 años o más —2.941 de ellos en el análisis principal—, a los que se dio un preparado multicepa de lactobacilos y bifidobacterias a razón de 6 × 10¹⁰ organismos diarios durante 21 días, encontró diarrea asociada a antibióticos en el 10,8 % con el preparado y en el 10,4 % con placebo ⁶. Ningún beneficio en esa población.

Lo que los probióticos hacen mal es la reconstrucción misma. Suez y sus colegas, en Cell, en 2018, fueron más allá de las heces y tomaron muestras de la mucosa intestinal por endoscopia después de los antibióticos ⁴. En comparación con simplemente esperar, un probiótico multicepa produjo una vuelta claramente retrasada y persistentemente incompleta del microbioma propio de la persona y de la expresión génica del propio intestino ⁴. Un trasplante fecal autólogo —las heces de la propia persona, guardadas antes de los antibióticos y devueltas después— trajo una recuperación rápida y casi completa en cuestión de días ⁴. En la placa, los factores solubles segregados por los lactobacilos frenaron a la comunidad que volvía ⁴.

Sobre la dieta, la señal más fuerte está en ratones, y lo digo como tal. Ng y sus colegas, en Cell Host & Microbe, encontraron que una dieta pobre en fibra empeoraba el derrumbe y ralentizaba la recuperación, y que los animales alojados solos se recuperaban mucho peor que los alojados juntos ⁷. La ecología del ratón es una hipótesis para ti, no una instrucción. Apunta en la misma dirección que todo lo demás que se sabe sobre la fibra y las productoras de butirato, y comer plantas no tiene ningún riesgo.

Lo que la evidencia no sostiene: una fecha de recuperación para tu intestino, un suplemento que haya demostrado restaurar la comunidad como resultado medido o una prueba de heces comercial que te diga cuándo has terminado. De los 33 ensayos de aquella revisión Cochrane, uno solo informó de características del microbioma, y no encontró diferencia ⁵.

Por qué tu recuperación no es la del estudio

Doce hombres. Tres personas. Cuatro personas ¹²³. Esos son los tamaños de muestra humanos de más arriba, y la ecología a esta escala es personal. En los datos de Dethlefsen y Relman, la variación entre individuos fue la mayor fuente única de diferencia entre muestras ², mayor que el fármaco.

Así que lo que cae, lo que florece y lo que vuelve depende de la comunidad con la que llegaste, del fármaco, de la duración del tratamiento, de lo que comes y de cosas que nadie ha medido todavía. Dos personas pueden tomar los mismos siete días y acabar en sitios distintos.

Lo que yo me llevaría de aquí

Termina el tratamiento que te recetaron; nada de lo anterior es un argumento para dejar una infección a medio tratar. Luego dale a la comunidad meses en lugar de días, y alimenta a los miembros que quieres de vuelta: fibra para las productoras de butirato, por la evidencia en ratones y por principios básicos ⁷. Si tu problema es la diarrea, los probióticos tienen evidencia para ese problema ⁵, más débil en pacientes mayores hospitalizados ⁶. Y si alguien se ofrece a reconstruir tu microbioma con un calendario, pregúntale qué estudio lo midió. Hasta ahora, los que lo midieron encontraron la reconstrucción más lenta y menos completa que la promesa.