Tak, ale nie wszystko: twoje jelita po antybiotykach

Chcesz wiedzieć, czy społeczność w twoich jelitach wraca po kuracji antybiotykiem i ile czasu jej dać. Dobre pytanie, i takie, na które da się odpowiedzieć — kilka zespołów obserwowało to próbka po próbce, a ich liczby są ciekawsze i od paniki, i od uspokajania, które znajdziesz gdzie indziej.

Co kuracja naprawdę robi

Najczystszy obraz u ludzi pochodzi od Pallei i współpracowników, opublikowany w Nature Microbiology w 2018 roku ¹. Dwunastu zdrowych młodych mężczyzn brało przez cztery dni koktajl trzech antybiotyków ostatniej szansy — meropenemu, gentamycyny i wankomycyny — i oddawało próbki kału przez kolejne pół roku ¹. To celowo najgorszy przypadek. Nikt nie dostaje takiego zestawu na ból gardła.

Najpierw nastąpiła nie pustka, lecz przetasowanie. Rozkwitły enterobakterie i inne patobionty, wśród nich Enterococcus faecalis i Fusobacterium nucleatum, a gatunki Bifidobacterium i wytwórcy maślanu zostali przetrzebieni ¹. Maślan to krótkołańcuchowy kwas tłuszczowy, który komórki wyściełające okrężnicę spalają jako paliwo, więc utrata organizmów, które go robią, nie jest zmianą kosmetyczną.

Dzieje się to też szybko. W dziesięciomiesięcznym badaniu Dethlefsena i Relmana nad trojgiem ludzi przechodzących dwie kuracje cyprofloksacyną, opublikowanym w PNAS ², różnorodność spadła, a skład społeczności przesunął się w ciągu trzech do czterech dni od rozpoczęcia leku ². Dni, nie tygodni.

Ile trwa powrót w zmierzonych badaniach

Każda z poniższych osi czasu należy do konkretnego badania i żadna nie jest obietnicą dla ciebie.

U mężczyzn z Kopenhagi społeczność wróciła blisko wyjściowego składu w około 1,5 miesiąca ¹. To ta budująca połowa. Druga jest taka, że dziewięciu gatunków obecnych przed leczeniem u każdego z dwunastu mężczyzn nadal nie dawało się wykryć u większości z nich w 180. dniu ¹.

Dethlefsen i Relman zobaczyli ten sam kształt w lepszej rozdzielczości. Mniej więcej tydzień po każdej kuracji cyprofloksacyną społeczności zaczynały wracać ku stanowi wyjściowemu, ale powrót był często niepełny ², a pod koniec dziesięciu miesięcy jelito każdej z tych osób ustaliło się w stabilnym składzie, który nie był tym, od którego zaczęło ².

Długi ogon ciągnie się dłużej, niż większość ludzi się spodziewa. Jernberg i współpracownicy obserwowali czworo ludzi po siedmiodniowej kuracji klindamycyną, obok czterech nieleczonych kontroli, w dziewięciu punktach pobrania przez dwa lata ³. Różnorodność klonalna ich izolatów Bacteroides załamała się, oporne klony przetrwały, geny oporności pozostały podwyższone w DNA ze stolca, a społeczność Bacteroides — rodzaju wewnątrz typu Bacteroidota — nigdy w tym oknie nie wróciła do pierwotnego składu ³.

Tygodnie na zasadniczą część, miesiące na szczegóły, a dla niektórych członków dłużej, niż ktokolwiek dotąd obserwował.

Co pomaga, a czego dowody nie popierają

Tu uczciwa odpowiedź rozczarowuje każdego, kto sprzedaje rozwiązanie.

Probiotyki robią jedno dobrze, a drugie źle. To, co robią dobrze, to biegunka. Przegląd Cochrane autorstwa Guo i współpracowników zebrał 33 badania z losowaniem u dzieci, w sumie 6352 uczestników ⁵: biegunka po antybiotykach wystąpiła u 8 % dzieci na probiotykach wobec 19 % w grupie kontrolnej ⁵, dziewięcioro leczonych, by zapobiec jednemu przypadkowi, i sześcioro, gdy dawka dzienna wynosiła co najmniej 5 miliardów JTK (jednostek tworzących kolonie) ⁵. Dowody umiarkowanej pewności ⁵. Skróciły też biegunkę o blisko dobę ⁵. To realne — i jest wynikiem objawowym, a nie odbudową.

Nie obowiązuje to też u wszystkich. PLACIDE, badanie, które wylosowało 2981 pacjentów szpitalnych w wieku 65 lat i więcej — 2941 z nich weszło do analizy głównej — podając wieloszczepowy preparat z pałeczkami kwasu mlekowego i bifidobakteriami w dawce 6 × 10¹⁰ organizmów dziennie przez 21 dni, stwierdziło biegunkę po antybiotykach u 10,8 % na preparacie i 10,4 % na placebo ⁶. W tej populacji żadnej korzyści.

To, co probiotyki robią źle, to sama odbudowa. Suez i współpracownicy w Cell w 2018 roku wyszli poza stolec i pobrali endoskopowo próbki z błony śluzowej jelita po antybiotykach ⁴. W porównaniu ze zwykłym czekaniem wieloszczepowy probiotyk dał wyraźnie opóźniony i trwale niepełny powrót własnego, rodzimego mikrobiomu danej osoby oraz własnej ekspresji genów jelita ⁴. Autologiczny przeszczep kału — własny stolec, zdeponowany przed antybiotykami i oddany z powrotem po nich — przyniósł szybki i niemal pełny powrót w ciągu kilku dni ⁴. W probówce rozpuszczalne czynniki wydzielane przez pałeczki kwasu mlekowego powstrzymywały wracającą społeczność ⁴.

W sprawie diety najmocniejszy sygnał jest u myszy i tak go nazwę. Ng i współpracownicy w Cell Host & Microbe stwierdzili, że dieta uboga w błonnik pogłębiała załamanie i spowalniała powrót, a zwierzęta trzymane pojedynczo wracały do siebie znacznie gorzej niż trzymane razem ⁷. Mysia ekologia to dla ciebie hipoteza, nie polecenie. Wskazuje ten sam kierunek co wszystko inne, co wiadomo o błonniku i wytwórcach maślanu, a jedzenie roślin nie niesie ryzyka.

Czego dowody nie popierają: żadnej daty odbudowy twoich jelit, żadnego suplementu, dla którego przywrócenie społeczności zmierzono jako wynik, ani kupionego w sklepie badania kału, które powie ci, kiedy jest po wszystkim. Z 33 badań w tym przeglądzie Cochrane jedno w ogóle podało cechy mikrobiomu — i nie znalazło różnicy ⁵.

Dlaczego twój powrót to nie powrót z badania

Dwunastu mężczyzn. Troje ludzi. Czworo ludzi ¹²³. Takie są powyżej liczebności prób u ludzi, a ekologia w tej skali jest osobista. W danych Dethlefsena i Relmana zmienność między osobami była największym pojedynczym źródłem różnic między próbkami ² — większym niż lek.

To, co spada, co rozkwita i co wraca, zależy więc od społeczności, z którą wszedłeś, od leku, od długości kuracji, od tego, co jesz, i od rzeczy, których nikt jeszcze nie zmierzył. Dwoje ludzi może wziąć te same siedem dni i wylądować gdzie indziej.

Co ja bym z tego wziął

Dokończ przepisaną kurację; nic powyżej nie jest argumentem za zostawieniem zakażenia wyleczonego w połowie. Potem daj społeczności miesiące, a nie dni, i karm tych członków, których chcesz z powrotem — błonnik dla wytwórców maślanu, na podstawie dowodów z myszy i zdrowego rozsądku ⁷. Jeśli twoim problemem jest biegunka, probiotyki mają dowody właśnie na ten problem ⁵, słabsze u starszych pacjentów szpitalnych ⁶. A jeśli ktoś proponuje odbudowę twojego mikrobiomu według harmonogramu, zapytaj, które badanie to zmierzyło. Jak dotąd te, które mierzyły, znalazły odbudowę wolniejszą i mniej pełną niż obietnica.