9 个物种仍未回来：抗生素之后怎么吃

你在某个周二早上吞下最后一粒胶囊，问题也随之而来：接下来呢？药店货架上有一个装在盒子里的答案，互联网上有十四个，而几乎没有人从一个微生物学家的起点开始——从损伤的形状，以及它自我修复的速度开始。

被测量过的那条曲线：它回来得多快

最干净的画面来自哥本哈根。Palleja 及同事给 12 名健康男性同时使用三种最后防线抗生素、为期 4 天——美罗培南、庆大霉素和万古霉素——然后追踪了他们 6 个月的粪便 ¹。最初几周很难看：肠杆菌和其他致病共生菌大量繁殖，包括Enterococcus faecalis和Fusobacterium nucleatum，而双歧杆菌属的成员和产丁酸菌被清空 ¹。

然后它回来了。构成在 1.5 个月内回到接近基线 ¹。这就是值得随身带着的数字：对大部分菌群来说，是几周，不是几年。

尾巴是另一半。九个常见物种，12 名男性事先全都带有，180 天后在他们中的多数人身上仍然检测不到 ¹。作者称之为带着轻微但长期印记的韧性 ¹。

一项更早的研究用另一个调子说了同样的话。Dethlefsen 和 Relman 追踪三个人 10 个月，跨越两轮环丙沙星，每人测序 52 到 56 份粪便样本 ²。多样性在首剂后 3–4 天内下降 ²。每轮结束约一周后，菌群开始往回走——但回归往往并不完整，而最终状态虽然稳定，却不是起点那个状态 ²。

所以诚实的曲线是：快速下跌，几周内大部分恢复，几个月的慢尾巴，还有一点可能再也回不来的残留。

关于食物的证据到底是什么

这是多数文章跳过的部分。没有任何随机试验找来刚吃完抗生素的人，给其中一半安排一套明确的饮食，再测量谁的菌群回来得更快。那样的试验不存在。存在的是相邻的证据，而它理应被点明为相邻。

在小鼠身上，缺纤维的饮食让崩塌更严重，并推迟了抗生素之后的恢复 ⁸——这是在动物身上显示的机制，不是人体结果。

在人身上，Wastyk 及同事在没有涉及抗生素的健康成年人中进行了一项 17 周的随机试验，每组 18 人 ⁷。一组把纤维从每天 21.5 g 推到 45.1 g；另一组把发酵食品从每天 0.4 份推到 6.3 份 ⁷。发酵食品组的菌群多样性稳步上升，其 93 种炎症血清蛋白中有 19 种下降，IL‑6 也在其中 ⁷。高纤维组没有获得多样性，尽管其降解聚糖的酶基因增加了 ⁷。

把这两项放在一起，逻辑是清楚而非已被证明的：抗生素首先打倒的那几类——双歧杆菌和产丁酸菌 ¹——靠可发酵的植物碳水为生。喂幸存者它们吃的东西。

这在一个周二意味着什么：盘子里放什么

现在就开始，不必等疗程结束。下跌在首剂后几天内就开始 ²，所以没什么可等的。

每一餐都放上可发酵的植物：豆类、燕麦和大麦、洋葱、韭葱和大蒜、苹果和梨、煮过并放凉的土豆或米饭。那个改变了酶能力的组每天摄入 45.1 g 纤维 ⁷，大约是它 21.5 g 起点的两倍 ⁷——而且经过 4 周的爬坡，之后保持 6 周 ⁷。爬坡不是客气话；那是那一组的做法。

每天加一样发酵食品——含活菌的酸奶、开菲尔、德式酸菜、泡菜、盐水腌菜。让多样性动起来的数字是每天 6.3 份 ⁷，远超多数人能做到的量。一份是一个方向，不是被检验过的那个剂量。

益生菌这个问题，以及它内部的争执

现在把这场争执说出声，因为文献本身并不一致。在 17 项、共 3,631 名门诊患者的随机试验中，抗生素相关腹泻在益生菌组占 8.0 %，对照组占 17.7 %，相对风险 0.49（95 % CI 0.36 至 0.66），两组不良事件没有差别 ⁵。关于Clostridioides difficile腹泻的 Cochrane 综述合并了 31 项试验、8,672 名患者，发现 1.5 % 对 4.0 %，相对风险 0.40，中等确定性，每预防一例需治疗 42 人 ⁴。但它也找出了这份获益住在哪里：在基线艰难梭菌风险高于 5 % 的地方，发生率是 3.1 % 对 11.6 %，需治疗人数是 12；在 5 % 或以下，则完全没有差别 ⁴。

然后是 PLACIDE，单项试验中规模最大的一项：2,941 名 65 岁及以上的住院患者，被随机分配到两种乳杆菌加两种双歧杆菌——每天 6 × 10¹⁰ 个菌、连用 21 天——或一种完全相同的安慰剂 ⁶。腹泻发生率益生菌组 10.8 %，安慰剂组 10.4 %——相对风险 1.04 ⁶。什么也没有。

再然后是那项改变了问题本身的研究。Suez 及同事直接取样肠黏膜，而不只是粪便。与单纯等待相比，多菌株益生菌让一个人自身菌群和基因表达的重建明显推迟并持续不完整，而自体粪菌移植——把他们抗生素之前的细菌还给他们——在几天内就把一切恢复了 ³。在培养中，乳杆菌分泌的可溶性因子抑制了固有群落 ³。

这场分歧是真实的，而且不靠选边站来解决。这些研究在不同的时间尺度上测量不同的东西：几周里的稀便，对比几个月里谁的细菌住在你的肠道里。一粒胶囊在道理上可以两件事都做——现在少几个难受的日子，以后你自己的物种回来得慢一点。没有哪项试验在同一批人身上测过这两个终点，所以任何告诉你抗生素之后的益生菌就是好、或者就是坏的人，都是在选一个终点，而且没告诉你选的是哪一个。

我真正会说的话

如果你真的处在C. difficile的风险中——年纪较大、在住院、用着广谱药——Cochrane 的高风险亚组是桌上最强的那一项 ⁴，而那是一场与给你开药的医生的对话，不是一个在货架前作出的决定。

如果你是门诊病人、用的是短疗程，担心的是稀便，那么门诊的荟萃分析是一个货真价实的效果，而且安全性信号干净 ⁵。

如果你的目标是让自己的群落尽快回来，那么唯一测量过这件事的研究发现益生菌让它更慢了 ³，而且没有人重复过这项研究。

食物是这一切里低风险的那一半：对多样性和炎症有直接的人体证据 ⁷，对恢复有来自动物的机制支持——这个机制是在小鼠身上显示的，还没在人身上 ⁸——而且除了在你的发酵菌（靠植物纤维为生的那些肠道细菌）重新上工时胀几天气之外，不花任何代价。