Що їсти після антибіотиків: дев'яти видів бракує

Ви ковтаєте останню капсулу у вівторок вранці, і разом із нею приходить запитання: і що тепер? Аптечна полиця має відповідь у коробці, інтернет має чотирнадцять, і майже ніхто не починає там, де починає мікробіолог, — з форми шкоди і з того, як швидко вона лікує себе сама.

Виміряна крива: як швидко все повертається

Найчистішу картину дав Копенгаген. Паллея з колегами дали 12 здоровим чоловікам 4-денне втручання одразу трьома антибіотиками резерву — меропенемом, гентаміцином і ванкоміцином, — а потім 6 місяців стежили за їхнім калом ¹. Перші тижні виглядали кепсько: розрослися ентеробактерії та інші патобіонти, зокрема Enterococcus faecalis і Fusobacterium nucleatum, а види Bifidobacterium і ті, хто виробляє бутират, збідніли ¹.

Потім усе повернулося. Склад повернувся майже до вихідного рівня протягом 1,5 місяця ¹. Це та цифра, яку варто нести з собою: для більшої частини спільноти — тижні, а не роки.

Хвіст — це друга половина. Дев'ять поширених видів, які до того були в усіх 12 чоловіків, у більшості з них не виявлялися й через 180 днів ¹. Автори називають це стійкістю з м'яким, але довготривалим відбитком ¹.

Старіше дослідження каже те саме в іншій тональності. Детлефсен і Релман стежили за трьома людьми 10 місяців упродовж двох курсів ципрофлоксацину, секвенувавши від 52 до 56 зразків калу в кожного ². Різноманіття впало протягом 3–4 днів після першої дози ². Приблизно за тиждень після кінця кожного курсу спільноти почали вертатися — але повернення часто було неповним, а кінцевий стан, хоч і сталий, не був станом початковим ².

Отже, чесна крива така: швидке падіння, основне відновлення за тижні, повільний хвіст упродовж місяців і залишок, який може не повернутися.

Які докази щодо їжі є насправді

Ось частина, яку більшість статей оминає. Жодне рандомізоване дослідження не взяло людей, які закінчують антибіотики, не нагодувало половину з них визначеною дієтою і не виміряло, у кого мікробіом повернувся швидше. Такого дослідження немає. Є сусіднє, і його варто називати сусіднім.

У мишей дієта без клітковини зробила обвал гіршим і затримала відновлення після антибіотиків ⁸ — це механізм, показаний на тваринах, а не результат у людей.

У людей Вастик із колегами провели 17-тижневе рандомізоване дослідження на здорових дорослих без жодних антибіотиків, по 18 осіб у групі ⁷. Одна група підняла клітковину з 21,5 г на день до 45,1 г; друга підняла ферментовану їжу з 0,4 порції на день до 6,3 ⁷. Група ферментованої їжі неухильно набирала різноманіття мікробіоти, і 19 із 93 її запальних білків крові впали, серед них IL‑6 ⁷. Група з високою клітковиною різноманіття не набрала, хоча гени її ферментів, що розщеплюють глікани, зросли ⁷.

Складіть це разом — і логіка радше зрозуміла, ніж доведена: групи, які антибіотики збивають першими, — біфідобактерії та ті, хто виробляє бутират ¹, — живуть на зброджуваних рослинних вуглеводах. Годуйте тих, хто вцілів, тим, що вони їдять.

Що це означає у вівторок: що покласти на тарілку

Починайте зараз, а не коли курс закінчиться. Падіння починається за кілька днів після першої дози ², тож чекати нема на що.

Кладіть зброджувані рослини на кожну тарілку: бобові, овес і ячмінь, цибулю, порей і часник, яблука й груші, картоплю чи рис, зварені й охолоджені. Група, яка змінила ферментну спроможність, дійшла до 45,1 г клітковини на день ⁷, приблизно вдвічі більше за свої початкові 21,5 г ⁷ — через 4-тижневе нарощування перед 6 тижнями утримання ⁷. Нарощування — не примха; саме так вела себе ця група.

Додавайте ферментовану їжу щодня — йогурт із живими культурами, кефір, квашену капусту, кімчі, квашені овочі. Різноманіття зрушили 6,3 порції на день ⁷, куди більше, ніж подужає більшість людей. Одна порція — це напрямок, а не перевірена доза.

Питання пробіотиків і суперечка всередині нього

Тепер аргумент, сказаний уголос, бо література не згодна сама з собою. У 17 рандомізованих дослідженнях на 3 631 амбулаторному пацієнті пов'язана з антибіотиками діарея вразила 8,0 % груп пробіотика і 17,7 % контролю, відносний ризик (ВР) 0,49 (95 % довірчий інтервал, ДІ, від 0,36 до 0,66), а небажані явища між групами не різнилися ⁵. Кокранівський огляд діареї, спричиненої Clostridioides difficile, об'єднав 31 дослідження та 8 672 пацієнти і знайшов 1,5 % проти 4,0 %, відносний ризик 0,40, помірна певність, 42 проліковані людини на один відвернений випадок ⁴. Але він також знайшов, де жила ця користь: там, де вихідний ризик C. difficile був вищий за 5 %, частота була 3,1 % проти 11,6 %, а потрібне число — 12; при 5 % і нижче — жодної різниці ⁴.

Потім PLACIDE, найбільше окреме дослідження: 2 941 лікарняний пацієнт віком від 65 років, розподілені або на два штами лактобактерій і два штами біфідобактерій — 6 × 10¹⁰ мікроорганізмів щодня протягом 21 дня, — або на ідентичне плацебо ⁶. Діарея вразила 10,8 % на пробіотику і 10,4 % на плацебо — відносний ризик 1,04 ⁶. Нічого.

А потім дослідження, яке змінило саме питання. Суец із колегами брали зразки просто зі слизової кишківника, а не лише кал. Порівняно з простим очікуванням багатоштамовий пробіотик дав помітно затримане і стійко неповне відновлення власного мікробіома людини та експресії її генів, тоді як пересадка власного калу — її ж власні бактерії, зібрані до антибіотиків, — відновила все за кілька днів ³. У культурі розчинні речовини, які виділяв Lactobacillus, пригнічували місцеву спільноту ³.

Незгода справжня, і її не розв'язати, ставши на чийсь бік. Ці дослідження міряють різне на різних відрізках часу: рідкі випорожнення за тижні проти того, чиї бактерії живуть у вашому кишківнику за місяці. Капсула могла б правдоподібно робити і те, і те — менше поганих днів зараз і повільніше повернення власних видів потім. Жодне дослідження не виміряло обидві кінцеві точки в тих самих людей, тож кожен, хто каже вам, що пробіотики після антибіотиків просто добрі або просто погані, обирає кінцеву точку й не каже вам, яку.

Що я сказав би насправді

Якщо ви справді в групі ризику щодо C. difficile — старші, у лікарні, на антибіотиках широкого спектра, — кокранівська підгрупа високого ризику є найсильнішим, що є на столі ⁴, і це розмова з лікарем, який призначив, а не рішення біля полиці.

Якщо ви амбулаторний пацієнт на короткому курсі й ваш клопіт — рідкі випорожнення, метааналіз амбулаторних хворих показує справжній ефект, а сигнал безпеки був чистий ⁵.

Якщо ваша мета — якнайшвидше повернути власну спільноту, то єдине дослідження, яке це виміряло, виявило, що пробіотики зробили це повільнішим ³, і ніхто його не повторив.

Їжа — це малоризикова половина всього цього: прямі докази в людей щодо різноманіття й запалення ⁷, механістична підтримка від тварин — механізм показаний на мишах, ще не на людях, — щодо відновлення ⁸, і жодної ціни, крім кількох днів із газами, поки ваші зброджувачі, кишкові бактерії, які живуть на рослинній клітковині, знову беруться до роботи.