เก้าสปีชีส์ที่ยังหายไป: กินอะไรหลังยาปฏิชีวนะ

คุณกินแคปซูลสุดท้ายหมดเช้าวันอังคาร แล้วคำถามก็มาพร้อมกัน ทีนี้ยังไงต่อ ชั้นวางในร้านขายยามีคำตอบอยู่ในกล่อง อินเทอร์เน็ตมีสิบสี่คำตอบ และแทบไม่มีใครเริ่มจากจุดที่นักจุลชีววิทยาเริ่ม นั่นคือรูปร่างของความเสียหายและความเร็วที่มันซ่อมตัวเอง

เส้นโค้งที่วัดได้: มันกลับมาเร็วแค่ไหน

ภาพที่สะอาดที่สุดมาจากโคเปนเฮเกน Palleja และคณะให้ชายสุขภาพดี 12 คนได้รับยาปฏิชีวนะทางเลือกสุดท้ายสามชนิดพร้อมกันนาน 4 วัน คือเมโรพีเนม เจนตามัยซินและแวนโคมัยซิน แล้วติดตามอุจจาระของพวกเขา 6 เดือน ¹ สัปดาห์แรก ๆ ดูแย่ คือเอนเทอโรแบคทีเรียและเชื้อฉวยโอกาสอื่น ๆ เพิ่มจำนวนขึ้น รวมถึง Enterococcus faecalis และ Fusobacterium nucleatum ส่วนสปีชีส์ Bifidobacterium และตัวผลิตบิวทิเรตลดลง ¹

แล้วมันก็กลับมา องค์ประกอบกลับสู่ใกล้จุดตั้งต้นภายใน 1.5 เดือน ¹ นั่นคือตัวเลขที่ควรพกติดตัว สำหรับชุมชนส่วนใหญ่ หน่วยเป็นสัปดาห์ ไม่ใช่ปี

หางคืออีกครึ่งหนึ่ง เก้าสปีชีส์ที่พบทั่วไป ซึ่งมีอยู่ในชายทั้ง 12 คนก่อนหน้านั้น ยังตรวจไม่พบในคนส่วนใหญ่หลังผ่านไป 180 วัน ¹ ผู้วิจัยเรียกมันว่าความยืดหยุ่นที่ทิ้งรอยประทับอ่อน ๆ แต่ยาวนาน ¹

งานเก่ากว่าพูดสิ่งเดียวกันในคีย์ที่ต่างออกไป Dethlefsen และ Relman ติดตามคนสามคนนาน 10 เดือนผ่านไซโปรฟลอกซาซินสองคอร์ส โดยหาลำดับพันธุกรรมจากตัวอย่างอุจจาระคนละ 52 ถึง 56 ตัวอย่าง ² ความหลากหลายลดลงภายใน 3–4 วันหลังยาโดสแรก ² ราวหนึ่งสัปดาห์หลังแต่ละคอร์สจบลง ชุมชนเริ่มเคลื่อนกลับ — แต่การกลับคืนมักไม่สมบูรณ์ และสถานะสุดท้าย แม้จะเสถียร ก็ไม่ใช่สถานะเริ่มต้น ²

เส้นโค้งที่ซื่อสัตย์จึงเป็นแบบนี้ ตกเร็ว ฟื้นส่วนใหญ่ในไม่กี่สัปดาห์ หางยาวเป็นเดือน และมีเศษที่อาจไม่กลับมา

หลักฐานเรื่องอาหารคืออะไรกันแน่

นี่คือส่วนที่บทความส่วนใหญ่ข้ามไป ไม่มีการทดลองแบบสุ่มไหนที่รับคนที่เพิ่งจบยาปฏิชีวนะ ให้อาหารที่กำหนดไว้แก่ครึ่งหนึ่ง แล้ววัดว่าไมโครไบโอมของใครกลับมาเร็วกว่ากัน การทดลองนั้นไม่มีอยู่ สิ่งที่มีคือหลักฐานข้างเคียง และมันควรถูกเรียกว่าข้างเคียง

ในหนู อาหารที่ขาดใยอาหารทำให้การพังทลายแย่ลงและหน่วงการฟื้นตัวหลังยาปฏิชีวนะ ⁸ — เป็นกลไกที่แสดงในสัตว์ ไม่ใช่ผลในคน

ในคน Wastyk และคณะทำการทดลองแบบสุ่ม 17 สัปดาห์ในผู้ใหญ่สุขภาพดีที่ไม่มียาปฏิชีวนะเข้ามาเกี่ยว กลุ่มละ 18 คน ⁷ กลุ่มหนึ่งดันใยอาหารจาก 21.5 g ต่อวันขึ้นไปเป็น 45.1 g อีกกลุ่มดันอาหารหมักดองจาก 0.4 หน่วยบริโภคต่อวันขึ้นไปเป็น 6.3 ⁷ กลุ่มอาหารหมักดองได้ความหลากหลายของจุลินทรีย์เพิ่มขึ้นอย่างสม่ำเสมอ และโปรตีนอักเสบในเลือด 19 จาก 93 ชนิดลดลง โดยมี IL‑6 อยู่ในนั้น ⁷ ส่วนกลุ่มใยอาหารสูงไม่ได้ความหลากหลายเพิ่ม แม้ยีนของเอนไซม์ย่อยไกลแคนจะเพิ่มขึ้น ⁷

เอาสองอย่างมารวมกันแล้วตรรกะก็ชัด แม้จะยังไม่ถูกพิสูจน์ กลุ่มที่ยาปฏิชีวนะกวาดล้มก่อน คือบิฟิโดแบคทีเรียและตัวผลิตบิวทิเรต ¹ อาศัยคาร์โบไฮเดรตจากพืชที่หมักได้ ก็เลี้ยงผู้รอดชีวิตด้วยสิ่งที่พวกมันกิน

แปลว่าอะไรในวันอังคาร: ควรวางอะไรบนจาน

เริ่มตอนนี้ ไม่ใช่ตอนคอร์สจบ การตกเริ่มภายในไม่กี่วันหลังยาโดสแรก ² จึงไม่มีอะไรให้รอ

วางพืชที่หมักได้ลงบนทุกจาน ทั้งถั่วเมล็ดแห้ง ข้าวโอ๊ตและข้าวบาร์เลย์ หัวหอม ต้นหอมและกระเทียม แอปเปิลและลูกแพร์ มันฝรั่งหรือข้าวที่หุงแล้วทิ้งให้เย็น กลุ่มที่เปลี่ยนความสามารถของเอนไซม์ไปถึงใยอาหาร 45.1 g ต่อวัน ⁷ ซึ่งราวสองเท่าของจุดเริ่มต้นที่ 21.5 g ⁷ โดยค่อย ๆ เพิ่มตลอด 4 สัปดาห์ก่อนจะคงไว้อีก 6 สัปดาห์ ⁷ การค่อย ๆ เพิ่มไม่ใช่มารยาท มันคือวิธีที่กลุ่มนั้นถูกดำเนินการ

เพิ่มอาหารหมักดองวันละอย่าง ทั้งโยเกิร์ตที่มีจุลินทรีย์มีชีวิต คีเฟอร์ ซาวเออร์เคราท์ กิมจิ ผักดองน้ำเกลือ ตัวเลขที่ขยับความหลากหลายคือ 6.3 หน่วยบริโภคต่อวัน ⁷ ซึ่งมากกว่าที่คนส่วนใหญ่จะทำไหว หนึ่งหน่วยบริโภคคือทิศทาง ไม่ใช่ขนาดที่ถูกทดสอบ

คำถามเรื่องโพรไบโอติก และการต่อสู้ที่อยู่ข้างใน

ทีนี้ถึงข้อถกเถียง พูดออกมาดัง ๆ เพราะวรรณกรรมไม่ลงรอยกัน จากการทดลองแบบสุ่ม 17 งานในผู้ป่วยนอก 3,631 คน ท้องเสียจากยาปฏิชีวนะเกิด 8.0 % ในกลุ่มโพรไบโอติกและ 17.7 % ในกลุ่มควบคุม ความเสี่ยงสัมพัทธ์ 0.49 (95 % CI 0.36 ถึง 0.66) โดยผลไม่พึงประสงค์ไม่ต่างกันระหว่างสองกลุ่ม ⁵ การทบทวนของ Cochrane เรื่องท้องเสียจาก Clostridioides difficile รวม 31 การทดลองและผู้ป่วย 8,672 คน พบ 1.5 % เทียบกับ 4.0 % ความเสี่ยงสัมพัทธ์ 0.40 ความเชื่อมั่นปานกลาง ต้องรักษา 42 คนต่อการป้องกันได้หนึ่งราย ⁴ แต่มันยังพบด้วยว่าประโยชน์นั้นอยู่ตรงไหน คือที่ซึ่งความเสี่ยงตั้งต้นของ C. difficile สูงกว่า 5 % อัตราอยู่ที่ 3.1 % เทียบกับ 11.6 % และต้องรักษาเพียง 12 คน ส่วนที่ 5 % หรือต่ำกว่านั้น ไม่ต่างกันเลย ⁴

แล้วก็ PLACIDE ซึ่งเป็นการทดลองเดี่ยวที่ใหญ่ที่สุด ผู้ป่วยในโรงพยาบาลอายุ 65 ปีขึ้นไป 2,941 คนถูกสุ่มให้ได้รับแลคโตบาซิลไลสองสายพันธุ์และบิฟิโดแบคทีเรียสองสายพันธุ์ คือจุลินทรีย์ 6 × 10¹⁰ ตัวต่อวันเป็นเวลา 21 วัน หรือยาหลอกที่หน้าตาเหมือนกัน ⁶ ท้องเสียเกิด 10.8 % ในกลุ่มโพรไบโอติกและ 10.4 % ในกลุ่มยาหลอก ความเสี่ยงสัมพัทธ์ 1.04 ⁶ ไม่มีอะไรเลย

แล้วก็งานที่เปลี่ยนคำถามไปเลย Suez และคณะเก็บตัวอย่างเยื่อบุลำไส้โดยตรง ไม่ใช่แค่อุจจาระ เมื่อเทียบกับการรอเฉย ๆ โพรไบโอติกหลายสายพันธุ์ทำให้ไมโครไบโอมและการแสดงออกของยีนของเจ้าตัวกลับคืนช้าลงอย่างเห็นได้ชัดและยังไม่สมบูรณ์อยู่นาน ขณะที่การปลูกถ่ายอุจจาระของตัวเอง คือแบคทีเรียของตัวเองก่อนได้ยาที่ให้กลับคืน ฟื้นทุกอย่างได้ภายในไม่กี่วัน ³ ในการเพาะเลี้ยง สารละลายที่ Lactobacillus หลั่งออกมายับยั้งชุมชนประจำถิ่น ³

ความไม่ลงรอยนี้มีจริง และแก้ไม่ได้ด้วยการเลือกข้าง งานเหล่านี้วัดคนละอย่างในกรอบเวลาคนละแบบ คือถ่ายเหลวในช่วงไม่กี่สัปดาห์ เทียบกับว่าแบคทีเรียของใครอยู่ในลำไส้คุณตลอดหลายเดือน แคปซูลหนึ่งอาจทำได้ทั้งสองอย่าง คือวันแย่ ๆ น้อยลงตอนนี้ และสปีชีส์ของคุณเองกลับมาช้าลงในภายหลัง ไม่มีการทดลองไหนวัดผลลัพธ์ทั้งสองในคนกลุ่มเดียวกัน ใครที่บอกคุณว่าโพรไบโอติกหลังยาปฏิชีวนะดีล้วน ๆ หรือแย่ล้วน ๆ กำลังเลือกผลลัพธ์อยู่ และไม่ได้บอกคุณว่าเลือกอันไหน

ถ้าเป็นผมจะพูดอย่างไร

ถ้าคุณเสี่ยงต่อ C. difficile จริง ๆ คือสูงอายุ อยู่ในโรงพยาบาล ใช้ยาออกฤทธิ์กว้าง กลุ่มย่อยความเสี่ยงสูงของ Cochrane คือสิ่งที่หนักแน่นที่สุดบนโต๊ะ ⁴ และนั่นเป็นบทสนทนากับแพทย์ที่สั่งยา ไม่ใช่การตัดสินใจที่ชั้นวางสินค้า

ถ้าคุณเป็นผู้ป่วยนอกที่ได้คอร์สสั้น ๆ และห่วงเรื่องถ่ายเหลว การวิเคราะห์อภิมานในผู้ป่วยนอกคือผลจริงและสัญญาณด้านความปลอดภัยก็สะอาด ⁵

ถ้าเป้าหมายของคุณคือได้ชุมชนของตัวเองกลับมาเร็วที่สุด งานเดียวที่วัดเรื่องนั้นพบว่าโพรไบโอติกทำให้ช้าลง ³ และยังไม่มีใครทำซ้ำ

อาหารคือครึ่งที่ความเสี่ยงต่ำของทั้งหมดนี้ คือมีหลักฐานตรงในคนเรื่องความหลากหลายและการอักเสบ ⁷ มีการสนับสนุนเชิงกลไกจากสัตว์เรื่องการฟื้นตัว ซึ่งเป็นกลไกที่แสดงในหนู ยังไม่ใช่ในคน ⁸ และไม่มีต้นทุนอะไรนอกจากท้องอืดสักสองสามวันระหว่างที่พวกหมักของคุณ คือแบคทีเรียในลำไส้ที่อาศัยใยอาหารจากพืช กลับมาทำงานอีกครั้ง