Dziewięciu gatunków brak: co jeść po antybiotykach

Połykasz ostatnią kapsułkę we wtorek rano i razem z nią przychodzi pytanie: co teraz? Półka w aptece ma odpowiedź w pudełku, internet ma czternaście, a prawie nikt nie zaczyna tam, gdzie zaczyna mikrobiolog — od kształtu szkody i od tego, jak szybko sama się naprawia.

Krzywa, zmierzona: jak szybko to wraca

Najczystszy obraz pochodzi z Kopenhagi. Palleja i współpracownicy podali 12 zdrowym mężczyznom czterodniową interwencję trzema antybiotykami ostatniej szansy naraz — meropenemem, gentamycyną i wankomycyną — a potem śledzili ich stolec przez pół roku ¹. Pierwsze tygodnie wyglądały źle: rozkwity enterobakterii i innych patobiontów, w tym Enterococcus faecalis i Fusobacterium nucleatum, oraz przetrzebienie gatunków Bifidobacterium i wytwórców maślanu ¹.

Potem to wróciło. Skład wrócił blisko punktu wyjścia w 1,5 miesiąca ¹. To liczba warta zapamiętania: dla większości społeczności tygodnie, nie lata.

Ogon jest drugą połową. Dziewięciu pospolitych gatunków, obecnych u wszystkich 12 mężczyzn wcześniej, nadal nie dawało się u większości wykryć po 180 dniach ¹. Autorzy nazywają to odpornością na zaburzenie z łagodnym, ale długo utrzymującym się odciskiem ¹.

Starsze badanie mówi to samo w innej tonacji. Dethlefsen i Relman śledzili troje ludzi przez 10 miesięcy przez dwie kuracje cyprofloksacyną, sekwencjonując po 52 do 56 próbek stolca ². Różnorodność spadła w ciągu 3–4 dni od pierwszej dawki ². Mniej więcej tydzień po zakończeniu każdej kuracji społeczności zaczynały wracać — ale powrót był często niepełny, a stan końcowy, choć stabilny, nie był stanem wyjściowym ².

Uczciwa krzywa wygląda więc tak: szybki spadek, odzyskanie zasadniczej części przez tygodnie, powolny ogon przez miesiące i resztka, która może nie wrócić.

Czym naprawdę są dowody dotyczące jedzenia

Oto część, którą większość artykułów pomija. Żadne badanie z losowaniem nie wzięło ludzi kończących antybiotyki, nie nakarmiło połowy z nich określoną dietą i nie zmierzyło, czyj mikrobiom wrócił szybciej. Takie badanie nie istnieje. To, co istnieje, jest z sąsiedztwa i zasługuje, by nazwać je sąsiedztwem.

U myszy dieta uboga w błonnik pogłębiła załamanie i opóźniła powrót po antybiotykach ⁸ — to mechanizm pokazany u zwierząt, nie wynik u ludzi.

U ludzi Wastyk i współpracownicy przeprowadzili 17-tygodniowe badanie z losowaniem u zdrowych dorosłych bez żadnych antybiotyków, po 18 osób na ramię ⁷. Jedno ramię podniosło błonnik z 21,5 g dziennie do 45,1 g; drugie podniosło żywność fermentowaną z 0,4 porcji dziennie do 6,3 ⁷. Ramię z żywnością fermentowaną stale zyskiwało na różnorodności mikrobioty, a 19 z jego 93 zapalnych białek surowicy spadło, wśród nich IL‑6 ⁷. Ramię bogate w błonnik nie zyskało na różnorodności, choć wzrosły w nim geny enzymów rozkładających glikany ⁷.

Złóż jedno z drugim, a logika jest oczywista, choć nie udowodniona: grupy, które antybiotyki ścinają pierwsze — bifidobakterie i wytwórcy maślanu ¹ — żyją z fermentowalnych węglowodanów roślinnych. Nakarm ocalałych tym, co jedzą.

Co to znaczy we wtorek: co położyć na talerzu

Zacznij teraz, a nie kiedy kuracja się skończy. Spadek zaczyna się w ciągu kilku dni od pierwszej dawki ², więc nie ma na co czekać.

Kładź fermentowalne rośliny na każdym talerzu: nasiona roślin strączkowych, owies i jęczmień, cebulę, por i czosnek, jabłka i gruszki, ugotowane i schłodzone ziemniaki albo ryż. Ramię, które zmieniło zdolności enzymatyczne, doszło do 45,1 g błonnika dziennie ⁷, mniej więcej dwa razy tyle co jego 21,5 g na starcie ⁷ — po czterotygodniowym rozbiegu, przed 6 tygodniami utrzymania ⁷. Rozbieg to nie uprzejmość; tak prowadzono to ramię.

Dodaj codziennie żywność fermentowaną — jogurt z żywymi kulturami, kefir, kiszoną kapustę, kimchi, warzywa w zalewie. Liczbą, która poruszyła różnorodność, było 6,3 porcji dziennie ⁷, znacznie więcej, niż zdoła większość ludzi. Jedna porcja to kierunek, a nie zbadana dawka.

Pytanie o probiotyk i spór, który w nim siedzi

Teraz ten spór, powiedziany na głos, bo piśmiennictwo jest podzielone. W 17 badaniach z losowaniem u 3 631 pacjentów ambulatoryjnych biegunka po antybiotykach trafiła 8,0 % grup probiotycznych i 17,7 % kontroli, ryzyko względne 0,49 (95 % CI od 0,36 do 0,66), przy braku różnicy w zdarzeniach niepożądanych między ramionami ⁵. Przegląd Cochrane dotyczący biegunki po Clostridioides difficile zebrał 31 badań i 8 672 pacjentów i znalazł 1,5 % wobec 4,0 %, ryzyko względne 0,40, pewność umiarkowana, 42 osoby leczone na jeden przypadek, któremu zapobieżono ⁴. Ale znalazł też, gdzie ta korzyść mieszka: tam, gdzie wyjściowe ryzyko C. difficile przekraczało 5 %, wskaźnik wyniósł 3,1 % wobec 11,6 %, a liczba potrzebna do leczenia 12; przy 5 % i poniżej żadnej różnicy ⁴.

A potem PLACIDE, największe pojedyncze badanie: 2 941 pacjentów szpitalnych w wieku 65 lat i więcej wylosowano albo do dwóch szczepów pałeczek kwasu mlekowego i dwóch bifidobakterii — 6 × 10¹⁰ organizmów dziennie przez 21 dni — albo do identycznego placebo ⁶. Biegunka trafiła 10,8 % na probiotyku i 10,4 % na placebo — ryzyko względne 1,04 ⁶. Nic.

I wreszcie badanie, które zmieniło pytanie. Suez i współpracownicy pobierali próbki wprost ze śluzówki jelita, nie tylko ze stolca. W porównaniu ze zwykłym czekaniem wieloszczepowy probiotyk dał wyraźnie opóźnioną i trwale niepełną odbudowę własnego mikrobiomu i ekspresji genów danej osoby, podczas gdy autologiczny przeszczep stolca — jej własne bakterie sprzed antybiotyku, oddane z powrotem — przywrócił stan w ciągu kilku dni ³. W hodowli rozpuszczalne czynniki wydzielane przez Lactobacillus hamowały rodzimą społeczność ³.

Ta niezgodność jest prawdziwa i nie znika przez wybranie strony. Te badania mierzą różne rzeczy w różnych skalach czasu: luźne stolce przez tygodnie wobec tego, czyje bakterie żyją w twoim jelicie przez miesiące. Kapsułka mogłaby prawdopodobnie robić jedno i drugie — mniej złych dni teraz, wolniejszy powrót twoich własnych gatunków później. Żadne badanie nie zmierzyło obu punktów końcowych u tych samych ludzi, więc każdy, kto mówi ci, że probiotyki po antybiotykach są po prostu dobre albo po prostu złe, wybiera punkt końcowy i nie mówi ci który.

Co bym naprawdę powiedział

Jeśli naprawdę grozi ci C. difficile — jesteś starszy, w szpitalu, na antybiotykach o szerokim spektrum — podgrupa wysokiego ryzyka z Cochrane jest najmocniejszą rzeczą na stole ⁴, a to rozmowa z lekarzem, który przepisał lek, a nie decyzja podjęta przy półce.

Jeśli jesteś pacjentem ambulatoryjnym na krótkiej kuracji i martwią cię luźne stolce, metaanaliza ambulatoryjna to rzeczywisty efekt, a sygnał bezpieczeństwa był czysty ⁵.

Jeśli twoim celem jest jak najszybszy powrót własnej społeczności, jedyne badanie, które to zmierzyło, stwierdziło, że probiotyki spowolniły go ³, i nikt tego nie powtórzył.

Jedzenie to niskiego ryzyka połowa tego wszystkiego: bezpośrednie dowody u ludzi na różnorodność i zapalenie ⁷, wsparcie mechanistyczne od zwierząt — mechanizm pokazany u myszy, jeszcze nie u ludzi — dla powrotu ⁸, i żaden koszt poza paroma wzdętymi dniami, w których twoi fermentujący, czyli bakterie jelitowe żyjące z roślinnego błonnika, wracają do pracy.