9종은 아직 빠져 있다: 항생제 뒤에 뭘 먹을까

화요일 아침에 마지막 캡슐을 삼키면 질문이 함께 옵니다. 이제 뭘 하지? 약국 진열대에는 상자에 담긴 답이 하나 있고, 인터넷에는 열네 개가 있으며, 미생물학자가 시작하는 자리에서 시작하는 사람은 거의 없습니다. 손상의 모양과 그것이 얼마나 빨리 스스로 고쳐지는지에서 말입니다.

측정된 곡선: 얼마나 빨리 돌아오는가

가장 깨끗한 그림은 코펜하겐에서 나옵니다. Palleja 연구진은 건강한 남성 12명에게 최후 수단 항생제 세 가지 — 메로페넴, 젠타마이신, 반코마이신 — 를 한꺼번에 4일간 주고, 6개월 동안 대변을 추적했습니다 ¹. 초기 몇 주는 나빠 보였습니다. Enterococcus faecalis와 Fusobacterium nucleatum을 비롯한 장내세균과 세균과 병원공생균이 피어났고, Bifidobacterium 종과 부티르산을 만드는 균이 줄었습니다 ¹.

그러다 돌아왔습니다. 구성은 1.5개월 만에 기준선 가까이 돌아왔습니다 ¹. 지니고 다닐 만한 숫자가 그것입니다. 무리의 대부분에게 그것은 몇 년이 아니라 몇 주입니다.

꼬리가 나머지 절반입니다. 그전에 남성 12명 모두에게 있던 흔한 9종은 180일 뒤에도 대부분에게서 검출되지 않았습니다 ¹. 저자들은 이것을 순하지만 오래가는 자국을 남긴 회복력이라 부릅니다 ¹.

더 오래된 연구가 다른 조성으로 같은 말을 합니다. Dethlefsen과 Relman은 세 사람을 시프로플록사신 두 코스에 걸쳐 10개월 동안 추적하며 각자에게서 대변 검체를 5256개씩 시퀀싱했습니다 ². 다양성은 첫 복용 뒤 34일 만에 떨어졌습니다 ². 각 코스가 끝나고 한 주쯤 뒤부터 군집이 되돌아오기 시작했지만, 그 귀환은 흔히 불완전했고, 끝 상태는 안정적이기는 해도 출발 상태는 아니었습니다 ².

그러니 정직한 곡선은 이렇습니다. 빠른 추락, 몇 주에 걸친 대부분의 회복, 몇 달에 걸친 느린 꼬리, 그리고 돌아오지 않을 수도 있는 잔여물.

음식에 대한 근거는 실제로 무엇인가

대부분의 기사가 건너뛰는 부분이 여기입니다. 항생제를 마친 사람들을 모아 절반에게 정해진 식단을 먹이고 누구의 미생물이 더 빨리 돌아오는지 측정한 무작위 시험은 없습니다. 그런 시험은 존재하지 않습니다. 존재하는 것은 인접한 근거이고, 인접하다고 이름 붙여 두어야 마땅합니다.

생쥐에서는 식이섬유가 모자란 먹이가 붕괴를 더 심하게 하고 항생제 뒤의 회복을 늦췄습니다 ⁸. 동물에서 보인 기전이지, 사람에서의 결과가 아닙니다.

사람에서는 Wastyk 연구진이 항생제와 무관한 건강한 성인을 대상으로 각 군 18명씩 17주짜리 무작위 시험을 진행했습니다 ⁷. 한 군은 식이섬유를 하루 21.5 g에서 45.1 g으로 끌어올렸고, 다른 군은 발효식품을 하루 0.4인분에서 6.3인분으로 끌어올렸습니다 ⁷. 발효식품 군은 미생물 다양성이 꾸준히 늘었고 염증 관련 혈청 단백질 93가지 가운데 19가지가 떨어졌으며 그중에 IL‑6이 있었습니다 ⁷. 고섬유 군은 다양성이 늘지 않았지만, 글리칸을 분해하는 효소 유전자는 늘었습니다 ⁷.

둘을 함께 놓으면 논리는 증명됐다기보다 분명합니다. 항생제가 먼저 쓰러뜨리는 무리 — 비피도박테리아와 부티르산 생산균 ¹ — 는 발효 가능한 식물성 탄수화물을 먹고 삽니다. 살아남은 쪽에게 그들이 먹는 것을 먹이세요.

화요일에 그것이 뜻하는 것: 접시에 무엇을 올릴까

코스가 끝날 때가 아니라 지금 시작하세요. 추락은 첫 복용 며칠 안에 시작되니 ², 기다릴 것이 없습니다.

발효 가능한 식물을 매 끼니에 올리세요. 콩류, 귀리와 보리, 양파와 대파와 마늘, 사과와 배, 익혀서 식힌 감자나 밥. 효소 능력을 바꾼 군은 하루 식이섬유 45.1 g에 이르렀는데 ⁷, 출발점인 21.5 g의 대략 두 배였고 ⁷, 4주에 걸쳐 올린 뒤 6주 동안 유지했습니다 ⁷. 천천히 올리는 것은 예의가 아니라 그 군이 실제로 운영된 방식입니다.

발효식품을 하루 하나씩 더하세요. 살아 있는 균이 든 요구르트, 케피어, 사우어크라우트, 김치, 소금물에 절인 채소. 다양성을 움직인 숫자는 하루 6.3인분이었고 ⁷, 대부분의 사람이 해낼 수 있는 것보다 훨씬 많습니다. 하루 한 인분은 방향이지, 검증된 용량은 아닙니다.

프로바이오틱스 문제, 그리고 그 안의 다툼

이제 문헌이 서로 어긋나니, 그 다툼을 소리 내어 말하겠습니다. 외래 환자 3,631명을 대상으로 한 무작위 시험 17건에서 항생제 연관 설사는 프로바이오틱스군의 8.0 %, 대조군의 17.7 %를 덮쳤고, 상대위험은 0.49(95 % CI 0.36~0.66)였으며 이상반응은 두 군이 다르지 않았습니다 ⁵. Clostridioides difficile 설사를 살핀 코크란 리뷰는 시험 31건, 환자 8,672명을 모아 1.5 % 대 4.0 %, 상대위험 0.40, 중등도 확실성, 한 건을 막는 데 42명 치료라는 결과를 찾았습니다 ⁴. 다만 그 이득이 어디에 살고 있는지도 찾아냈습니다. 기준 C. difficile 위험이 5 %를 넘는 곳에서는 3.1 % 대 11.6 %에 필요 치료 수는 12였고, 5 % 이하에서는 차이가 전혀 없었습니다 ⁴.

그다음이 가장 큰 단일 시험 PLACIDE입니다. 65세 이상 입원 환자 2,941명을 락토바실루스 두 균주와 비피도박테리움 두 균주 — 하루 6 × 10¹⁰마리씩 21일간 — 를 받는 군이나 똑같이 생긴 위약군으로 무작위 배정했습니다 ⁶. 설사는 프로바이오틱스군 10.8 %, 위약군 10.4 %를 덮쳤고 상대위험은 1.04였습니다 ⁶. 아무것도 아니었습니다.

그리고 질문을 바꿔 놓은 연구가 있습니다. Suez 연구진은 대변만이 아니라 장 점막을 직접 채취했습니다. 그냥 기다린 경우와 견주었을 때, 여러 균주를 섞은 프로바이오틱스는 그 사람 자신의 미생물과 유전자 발현이 다시 세워지는 것을 뚜렷이 늦추고 오래도록 불완전하게 만든 반면, 자가 대변 이식 — 항생제 전의 자기 세균을 되돌려 주는 것 — 은 며칠 안에 되돌려 놓았습니다 ³. 배양에서는 *Lactobacillus*가 내놓은 가용성 인자가 토착 무리를 억눌렀습니다 ³.

이 불일치는 실재하고, 한쪽 편을 고른다고 풀리지 않습니다. 이 연구들은 서로 다른 시간 척도에서 서로 다른 것을 재고 있습니다. 몇 주에 걸친 묽은 변이냐, 몇 달에 걸쳐 누구의 세균이 당신 장에 사느냐입니다. 캡슐 하나가 둘 다 할 수도 있습니다. 지금은 나쁜 날이 줄고, 나중에는 자기 종의 귀환이 느려지는 식으로요. 같은 사람에서 두 평가변수를 모두 측정한 시험은 없으니, 항생제 뒤의 프로바이오틱스가 그냥 좋다거나 그냥 나쁘다고 말하는 사람은 평가변수를 하나 고르고서 어느 것인지 말하지 않는 것입니다.

제가 실제로 드릴 말씀

C. difficile 위험이 정말로 있으시다면 — 고령이거나 입원 중이거나 광범위 항생제를 쓰고 계시다면 — 코크란의 고위험 하위군이 탁자 위에서 가장 강한 것이고 ⁴, 그것은 진열대 앞에서 내릴 결정이 아니라 처방한 의사와 나눌 대화입니다.

짧은 코스를 받는 외래 환자이고 걱정이 묽은 변이라면, 외래 메타분석은 실재하는 효과이고 안전성 신호도 깨끗했습니다 ⁵.

목표가 자기 무리를 되도록 빨리 되찾는 것이라면, 그것을 측정한 유일한 연구는 프로바이오틱스가 그것을 더 느리게 만들었다고 보았고 ³, 아직 아무도 그 연구를 되풀이하지 않았습니다.

음식은 이 모든 것 가운데 위험이 낮은 절반입니다. 다양성과 염증에 대해서는 사람에게서 나온 직접 근거가 있고 ⁷, 회복에 대해서는 동물에서 온 기전적 뒷받침이 있으며 — 사람이 아니라 생쥐에서 보인 기전입니다 — ⁸, 식물 섬유를 먹고 사는 장내 세균, 곧 당신의 발효꾼들이 다시 일하러 가는 동안 며칠 배에 가스가 차는 것 말고는 드는 값이 없습니다.