Dokuz tür hâlâ eksik: antibiyotikten sonra ne yenir

Son kapsülü bir salı sabahı bitiriyorsunuz ve soru onunla birlikte geliyor: şimdi ne olacak? Eczane rafının kutu içinde bir yanıtı var, internetin on dört yanıtı var ve neredeyse kimse bir mikrobiyologun başladığı yerden başlamıyor — hasarın biçiminden ve kendini ne kadar hızlı onardığından.

Ölçülmüş eğri: ne kadar hızlı geri geliyor

En temiz görüntü Kopenhag'dan geliyor. Palleja ve arkadaşları 12 sağlıklı erkeğe üç son çare antibiyotiği bir arada veren 4 günlük bir uygulama yaptı — meropenem, gentamisin ve vankomisin — sonra dışkılarını 6 ay izledi ¹. İlk haftalar kötü görünüyordu: Enterococcus faecalis ve Fusobacterium nucleatum dâhil enterobakterilerin ve başka patobiyontların çoğalması, Bifidobacterium türlerinin ve bütirat üreticilerinin azalması ¹.

Sonra geri geldi. Bileşim 1,5 ay içinde başlangıca yakın hâle döndü ¹. Taşımaya değer sayı bu: topluluğun çoğu için yıllar değil, haftalar.

Kuyruk ise öteki yarısı. Önceden 12 erkeğin hepsinde bulunan yaygın dokuz tür, 180 günden sonra çoğunda hâlâ saptanamıyordu ¹. Yazarlar buna, hafif ama uzun süren bir iz bırakan dayanıklılık diyor ¹.

Daha eski bir çalışma aynı şeyi başka bir tonda söylüyor. Dethlefsen ve Relman, iki siprofloksasin kürünü kapsayan 10 ay boyunca üç kişiyi izledi ve her birinden 52 ila 56 dışkı örneği diziledi ². Çeşitlilik ilk dozdan sonraki 3–4 gün içinde düştü ². Her kür bittikten yaklaşık bir hafta sonra topluluklar geri dönmeye başladı — ama dönüş çoğu kez eksik kaldı ve son durum, kararlı olmakla birlikte, başlangıç durumu değildi ².

Yani dürüst eğri şu: hızlı bir düşüş, haftalar içinde büyük ölçüde toparlanma, aylara yayılan yavaş bir kuyruk ve geri dönmeyebilecek bir kalıntı.

Besin kanıtı gerçekte nedir

İşte çoğu yazının atladığı kısım. Hiçbir randomize çalışma, antibiyotiği biten insanları alıp yarısını tanımlı bir beslenmeyle besleyerek kimin mikrobiyomunun daha hızlı döndüğünü ölçmedi. Böyle bir çalışma yok. Var olan şey komşu kanıttır ve komşu olduğu söylenmeyi hak eder.

Farelerde, lifi yetersiz bir beslenme çöküşü ağırlaştırdı ve antibiyotikten sonra toparlanmayı geciktirdi ⁸ — hayvanlarda gösterilmiş bir mekanizma, insandaki bir sonuç değil.

İnsanlarda ise Wastyk ve arkadaşları, antibiyotiğin hiç işin içinde olmadığı sağlıklı yetişkinlerde, kol başına 18 kişiyle 17 haftalık randomize bir çalışma yürüttü ⁷. Bir kol lifi günde 21,5 g'dan 45,1 g'a çıkardı; öteki kol fermente gıdayı günde 0,4 porsiyondan 6,3 porsiyona çıkardı ⁷. Fermente gıda kolu istikrarlı biçimde mikrobiyota çeşitliliği kazandı ve 93 iltihap serum proteininden 19'u, aralarında IL‑6 da olmak üzere, düştü ⁷. Yüksek lif kolu çeşitlilik kazanmadı, ama glikan parçalayan enzim genleri arttı ⁷.

İkisini yan yana koyun ve mantık kanıtlanmış değil ama apaçık: antibiyotiklerin önce yere serdiği gruplar — bifidobakteriler ve bütirat üreticileri ¹ — fermente olabilen bitkisel karbonhidratla yaşar. Hayatta kalanlara yedikleri şeyi verin.

Bir salı günü bu ne demek: tabağa ne konur

Kür bitince değil, şimdi başlayın. Düşüş ilk dozdan sonraki günler içinde başlıyor ², yani beklenecek bir şey yok.

Her tabağa fermente olabilen bitkiler koyun: baklagiller, yulaf ve arpa, soğan, pırasa ve sarımsak, elma ve armut, pişirilip soğutulmuş patates ya da pirinç. Enzim kapasitesini değiştiren kol günde 45,1 g life ulaştı ⁷, yani 21,5 g'lık başlangıcının kabaca iki katına ⁷ — 4 haftalık bir artış döneminin ardından 6 hafta bu düzeyde kalarak ⁷. Kademeli artış bir incelik değil; kolun yürütülme biçimidir.

Günde bir fermente gıda ekleyin — canlı kültürlü yoğurt, kefir, lahana turşusu, kimçi, salamura sebzeler. Çeşitliliği oynatan sayı günde 6,3 porsiyondu ⁷; çoğu insanın başarabileceğinden çok fazla. Tek porsiyon bir yöndür, sınanmış doz değil.

Probiyotik sorusu ve içindeki kavga

Şimdi tartışma, yüksek sesle, çünkü yazın kendi içinde anlaşamıyor. Ayaktan izlenen 3.631 hastayla yapılan 17 randomize çalışmada, antibiyotiğe bağlı ishal probiyotik gruplarının %8,0'ını, kontrollerin %17,7'sini vurdu; göreli risk 0,49 (%95 güven aralığı 0,36–0,66) ve istenmeyen etkiler kollar arasında farksızdı ⁵. Clostridioides difficile ishalini inceleyen Cochrane derlemesi 31 çalışmayı ve 8.672 hastayı bir araya getirdi ve %1,5'e karşı %4,0 buldu; göreli risk 0,40, orta kesinlik, önlenen her olgu için 42 kişinin tedavi edilmesi gerekiyordu ⁴. Ama o yararın nerede yaşadığını da buldu: başlangıçtaki C. difficile riski %5'in üzerindeyken oran %3,1'e karşı %11,6'ydı ve gereken sayı 12'ydi; %5 ve altında ise hiçbir fark yoktu ⁴.

Sonra tek başına en büyük deneme olan PLACIDE: 65 yaş ve üzeri 2.941 hastane hastası, ya iki laktobasil ve iki bifidobakteri suşuna — 21 gün boyunca günde 6 × 10¹⁰ canlı — ya da birebir aynı görünen bir plaseboya randomize edildi ⁶. İshal, probiyotikte %10,8'i, plaseboda %10,4'ü vurdu — göreli risk 1,04 ⁶. Hiçbir şey.

Ve sonra soruyu değiştiren çalışma. Suez ve arkadaşları yalnızca dışkıdan değil, doğrudan bağırsak mukozasından örnek aldı. Yalnızca beklemeye kıyasla, çok suşlu bir probiyotik, kişinin kendi mikrobiyomunun ve gen ifadesinin yeniden kurulmasını belirgin biçimde geciktirdi ve kalıcı olarak eksik bıraktı; otolog dışkı nakli ise — kişinin antibiyotik öncesi kendi bakterilerinin geri verilmesi — her şeyi günler içinde yerine koydu ³. Kültürde, Lactobacillus'un salgıladığı çözünür etkenler yerli topluluğu engelledi ³.

Anlaşmazlık gerçektir ve bir taraf seçerek çözülmez. Bu çalışmalar farklı zaman ölçeklerinde farklı şeyleri ölçüyor: haftalar boyunca yumuşak dışkılara karşı, aylar boyunca bağırsağınızda kimin bakterilerinin yaşadığını. Bir kapsül akla yatkın biçimde ikisini birden yapabilir — şimdi daha az kötü gün, sonra kendi türlerinizin daha yavaş dönüşü. Hiçbir çalışma iki hedefi de aynı insanlarda ölçmedi; yani size antibiyotikten sonra probiyotiklerin düpedüz iyi ya da düpedüz kötü olduğunu söyleyen biri, bir hedef seçiyor ve hangisini seçtiğini söylemiyordur.

Ben aslında ne derdim

C. difficile için gerçek risk altındaysanız — yaşlıysanız, hastanedeyseniz, geniş etkili ilaçlar alıyorsanız — masadaki en güçlü şey Cochrane'in yüksek riskli alt grubudur ⁴ ve bu, rafın önünde verilecek bir karar değil, reçeteyi yazan hekimle yapılacak bir konuşmadır.

Ayaktan izlenen bir hastaysanız, kısa bir kür alıyorsanız ve derdiniz yumuşak dışkıysa, ayaktan hasta meta çözümlemesi gerçek bir etkidir ve güvenlik sinyali temizdi ⁵.

Amacınız kendi topluluğunuzun olabildiğince hızlı geri gelmesiyse, bunu ölçen tek çalışma probiyotiklerin onu yavaşlattığını buldu ³ ve kimse bu çalışmayı yinelemedi.

Besin, bütün bunların düşük riskli yarısıdır: çeşitlilik ve iltihap için doğrudan insan kanıtı ⁷, toparlanma için hayvanlardan gelen mekanizma desteği — mekanizma farelerde gösterildi, henüz insanlarda değil ⁸ — ve fermente edenleriniz, yani bitkisel lifle yaşayan bağırsak bakterileriniz yeniden işe koyulurken geçireceğiniz birkaç gazlı günün ötesinde hiçbir maliyet.