Ernährung nach Antibiotika: neun Arten fehlen noch

Sie schlucken an einem Dienstagmorgen die letzte Kapsel, und mit ihr kommt die Frage: und jetzt? Das Apothekenregal hat eine Antwort in einer Schachtel, das Internet hat vierzehn, und fast niemand fängt dort an, wo ein Mikrobiologe anfängt — bei der Form des Schadens und bei der Geschwindigkeit, mit der er sich selbst repariert.

Die gemessene Kurve: wie schnell er zurückkommt

Das sauberste Bild kommt aus Kopenhagen. Palleja und Kollegen gaben 12 gesunden Männern über 4 Tage drei Reserveantibiotika auf einmal — Meropenem, Gentamicin und Vancomycin — und verfolgten danach 6 Monate lang ihren Stuhl ¹. Die ersten Wochen sahen schlecht aus: Es blühten Enterobakterien und andere Pathobionten auf, darunter Enterococcus faecalis und Fusobacterium nucleatum, und die Arten von Bifidobacterium sowie die Butyratbildner gingen zurück ¹.

Dann kam sie zurück. Die Zusammensetzung war binnen 1,5 Monaten wieder nahe am Ausgangswert ¹. Das ist die Zahl, die man mitnehmen sollte: für den größten Teil der Gemeinschaft Wochen, nicht Jahre.

Der Schwanz der Kurve ist die andere Hälfte. Neun verbreitete Arten, die vorher bei allen 12 Männern vorhanden waren, blieben nach 180 Tagen bei den meisten von ihnen unauffindbar ¹. Die Autoren nennen das Widerstandsfähigkeit mit einem milden, aber lang anhaltenden Abdruck ¹.

Eine ältere Studie sagt dasselbe in anderer Tonart. Dethlefsen und Relman begleiteten drei Menschen 10 Monate lang über zwei Ciprofloxacin-Kuren hinweg und sequenzierten je 52 bis 56 Stuhlproben ². Die Vielfalt fiel innerhalb von 3–4 Tagen nach der ersten Gabe ². Etwa eine Woche nach dem Ende jeder Kur begannen die Gemeinschaften zurückzuwandern — doch die Rückkehr blieb oft unvollständig, und der Endzustand war zwar stabil, aber nicht der Anfangszustand ².

Die ehrliche Kurve lautet also: ein schneller Absturz, die Erholung des Großteils über Wochen, ein langsamer Schwanz über Monate und ein Rest, der vielleicht nicht zurückkommt.

Was die Belege zum Essen wirklich hergeben

Hier ist der Teil, den die meisten Artikel überspringen. Keine randomisierte Studie hat Menschen am Ende einer Antibiotikakur genommen, der Hälfte von ihnen eine festgelegte Kost gegeben und gemessen, wessen Mikrobiom schneller zurückkam. Diese Studie gibt es nicht. Was es gibt, liegt daneben, und das gehört auch so gesagt.

Bei Mäusen verschlimmerte eine ballaststoffarme Kost den Zusammenbruch und verzögerte die Erholung nach Antibiotika ⁸ — ein im Tier gezeigter Mechanismus, kein Ergebnis am Menschen.

Beim Menschen führten Wastyk und Kollegen eine randomisierte Studie über 17 Wochen an gesunden Erwachsenen ohne jede Antibiotikagabe durch, 18 Personen je Arm ⁷. Ein Arm steigerte die Ballaststoffe von 21,5 g am Tag auf 45,1 g; der andere steigerte die fermentierten Lebensmittel von 0,4 Portionen am Tag auf 6,3 ⁷. Der Arm mit den fermentierten Lebensmitteln gewann stetig an Vielfalt der Mikrobiota, und 19 seiner 93 entzündungsbezogenen Eiweiße im Blut fielen, darunter IL‑6 ⁷. Der ballaststoffreiche Arm gewann keine Vielfalt, wohl aber nahmen seine Gene für zuckerspaltende Enzyme zu ⁷.

Legt man beides nebeneinander, ist die Logik einleuchtend, aber nicht bewiesen: Die Gruppen, die Antibiotika zuerst niederschlagen — Bifidobakterien und die Butyratbildner ¹ —, leben von vergärbaren Pflanzenkohlenhydraten. Füttern Sie die Überlebenden mit dem, was sie essen.

Was das an einem Dienstag heißt: was auf den Teller kommt

Fangen Sie jetzt an, nicht am Ende der Kur. Der Absturz beginnt wenige Tage nach der ersten Gabe ², es gibt also nichts, worauf man warten müsste.

Bringen Sie vergärbare Pflanzen auf jeden Teller: Hülsenfrüchte, Hafer und Gerste, Zwiebeln, Lauch und Knoblauch, Äpfel und Birnen, gekochte und wieder erkaltete Kartoffeln oder Reis. Der Arm, der die Enzymausstattung veränderte, kam auf 45,1 g Ballaststoffe am Tag ⁷, etwa das Doppelte seines Ausgangswerts von 21,5 g ⁷ — über eine Steigerung von 4 Wochen, gefolgt von 6 Wochen auf dem erreichten Stand ⁷. Das langsame Steigern ist keine Feinheit, sondern die Art, wie dieser Arm geführt wurde.

Nehmen Sie täglich ein fermentiertes Lebensmittel dazu — Joghurt mit lebenden Kulturen, Kefir, Sauerkraut, Kimchi, Gemüse in Salzlake. Die Zahl, die die Vielfalt bewegte, war 6,3 Portionen am Tag ⁷, weit mehr, als die meisten Menschen schaffen. Eine Portion ist eine Richtung, nicht die geprüfte Dosis.

Die Probiotikafrage und der Streit in ihr

Jetzt das Argument, laut ausgesprochen, denn die Literatur ist sich uneins. Über 17 randomisierte Studien an 3.631 ambulanten Patienten hinweg traf der Antibiotika-assoziierte Durchfall 8,0 % der Probiotikagruppen und 17,7 % der Kontrollen, ein relatives Risiko von 0,49 (95 % KI 0,36 bis 0,66), bei unerwünschten Ereignissen ohne Unterschied zwischen den Armen ⁵. Die Cochrane-Übersicht zum Durchfall durch Clostridioides difficile fasste 31 Studien und 8.672 Patienten zusammen und fand 1,5 % gegenüber 4,0 %, ein relatives Risiko von 0,40, bei mittlerer Vertrauenswürdigkeit, 42 Behandelte je verhindertem Fall ⁴. Sie fand aber auch, wo dieser Nutzen wohnte: Lag das Ausgangsrisiko für C. difficile über 5 %, standen 3,1 % gegen 11,6 % und es mussten 12 Menschen behandelt werden; bei 5 % oder darunter gab es überhaupt keinen Unterschied ⁴.

Dann PLACIDE, die größte Einzelstudie: 2.941 Krankenhauspatienten ab 65 Jahren, zugeteilt entweder zu zwei Stämmen von Laktobazillen und zwei von Bifidobakterien — 6 × 10¹⁰ Keime täglich über 21 Tage — oder zu einem gleich aussehenden Placebo ⁶. Durchfall traf 10,8 % unter dem Probiotikum und 10,4 % unter Placebo — ein relatives Risiko von 1,04 ⁶. Nichts.

Und dann die Studie, die die Frage verändert hat. Suez und Kollegen entnahmen Proben unmittelbar aus der Darmschleimhaut, nicht nur aus dem Stuhl. Verglichen mit bloßem Abwarten führte ein Präparat aus mehreren Stämmen zu einer deutlich verzögerten und dauerhaft unvollständigen Wiederherstellung des eigenen Mikrobioms und seiner Genaktivität, während die Rückgabe des eigenen Stuhls — der eigenen Bakterien von vor der Kur — die Verhältnisse binnen Tagen wiederherstellte ³. In der Kultur hemmten lösliche Stoffe, die Lactobacillus abgibt, die einheimische Gemeinschaft ³.

Die Uneinigkeit ist echt, und sie löst sich nicht dadurch, dass man eine Seite wählt. Diese Studien messen Verschiedenes über verschiedene Zeiträume: weichen Stuhl über Wochen gegen die Frage, wessen Bakterien über Monate in Ihrem Darm leben. Eine Kapsel könnte einleuchtenderweise beides tun — jetzt weniger schlechte Tage, später eine langsamere Rückkehr der eigenen Arten. Keine Studie hat beide Endpunkte an denselben Menschen gemessen; wer Ihnen also sagt, Probiotika nach Antibiotika seien schlicht gut oder schlicht schlecht, wählt einen Endpunkt und sagt Ihnen nicht, welchen.

Was ich tatsächlich sagen würde

Wenn bei Ihnen ein echtes Risiko für C. difficile besteht — älter, im Krankenhaus, unter Breitbandmitteln —, ist die Hochrisiko-Untergruppe von Cochrane das Stärkste, was auf dem Tisch liegt ⁴, und das ist ein Gespräch mit dem Arzt, der verordnet hat, und keine Entscheidung vor einem Regal.

Wenn Sie ambulant eine kurze Kur nehmen und Ihre Sorge weicher Stuhl ist, dann ist die Metaanalyse der ambulanten Studien ein echter Effekt, und das Sicherheitssignal war sauber ⁵.

Wenn Ihr Ziel ist, die eigene Gemeinschaft so schnell wie möglich zurückzubekommen: Die einzige Studie, die das gemessen hat, fand, dass Probiotika es langsamer machten ³, und niemand hat sie wiederholt.

Das Essen ist die risikoarme Hälfte von alldem: unmittelbare Belege am Menschen für Vielfalt und Entzündung ⁷, Rückhalt im Mechanismus aus dem Tierversuch — gezeigt in Mäusen, noch nicht im Menschen — für die Erholung ⁸, und keine Kosten außer ein paar blähenden Tagen, während Ihre Vergärer, also die Darmbakterien, die von Pflanzenfasern leben, wieder an die Arbeit gehen.