9種はまだ戻らない、抗生物質のあとの食事

火曜の朝に最後のカプセルを飲み終えて、その瞬間に問いがやってきます。さあ、どうする。薬局の棚には箱に入った答えがあり、インターネットには14の答えがあり、そして微生物学者が始める場所——損傷の形と、それがどれだけ速く自分を直すか——から始める人は、ほとんどいません。

測られた曲線——どれだけ速く戻るか

いちばんきれいな絵はコペンハーゲンから来ます。Pallejaらは健康な男性12人に、最後の切り札とされる抗生物質3種を一度に——メロペネム、ゲンタマイシン、バンコマイシン——4日間投与し、その後6か月にわたって便を追いました¹。最初の数週間はひどい見た目でした。Enterococcus faecalisやFusobacterium nucleatumを含む腸内細菌科の菌とほかの病原共生菌が増え、Bifidobacteriumの仲間と酪酸を作る菌が減りました¹。

そして戻ってきました。構成は1.5か月以内にほぼ元へ戻っています¹。持って歩く価値のある数字はこれです。群れの大半にとっては、年ではなく週の単位。

尾のほうが、もう半分です。12人全員が事前に持っていた、ありふれた9つの菌種が、180日たっても多くの人で検出できませんでした¹。著者たちはこれを、穏やかだが長く残る刻印を伴う回復力と呼んでいます¹。

もっと古い研究が、別の調子で同じことを言っています。DethlefsenとRelmanは3人を10か月、シプロフロキサシンの2コースをまたいで追い、ひとりあたり52から56の便のサンプルを配列解析しました²。多様性は最初の1回から3〜4日で下がりました²。各コースが終わっておよそ1週間後から群れは戻りはじめましたが——その戻りはしばしば不完全で、終わりの状態は、安定してはいても、出発の状態ではありませんでした²。

ですから正直な曲線はこうです。速い落下、数週間での大部分の回復、数か月にわたる遅い尾、そして戻らないかもしれない残り。

食事の証拠が実際にどういうものか

ここが、たいていの記事が飛ばすところです。抗生物質を飲み終えた人を集め、半分に決まった食事を与え、だれの腸内フローラが速く戻ったかを測った無作為化試験は、ひとつもありません。その試験は存在しません。存在するのは隣接するもので、隣接していると名指しされるに値します。

マウスでは、食物繊維の足りない餌が抗生物質のあとの崩れをひどくし、回復を遅らせました⁸——動物で示された仕組みであって、人での結果ではありません。

人では、Wastykらが、抗生物質を含まない健康な大人で、1腕18人の17週間の無作為化試験を走らせました⁷。ひとつの腕は食物繊維を1日21.5 gから45.1 gへ押し上げ、もうひとつは発酵食品を1日0.4食分から6.3食分へ押し上げました⁷。発酵食品の腕は腸内細菌叢の多様性を着実に増やし、測定された93の炎症性血清タンパク質のうち19が、IL‑6を含めて下がりました⁷。高食物繊維の腕は多様性を増やしませんでしたが、グリカン分解酵素の遺伝子は増えました⁷。

この二つを合わせると、証明されたというより、筋が通るという話になります。抗生物質が最初に叩き落とす群——ビフィズス菌と酪酸を作る菌です¹——は、発酵できる植物の炭水化物で生きています。生き残りに、彼らの食べ物を与えてください。

それが火曜日に意味すること——皿に何を載せるか

コースが終わるのを待たず、いま始めてください。落下は最初の1回から数日のうちに始まるので²、待つべきものはありません。

発酵できる植物を毎回の皿に。豆類、オーツと大麦、たまねぎ、リーキ、にんにく、りんごと洋なし、ゆでて冷ましたじゃがいもや米。酵素の能力を変えた腕は1日45.1 gの食物繊維に届き⁷、出発点の21.5 gのおよそ2倍で⁷——4週間かけて上げてから、6週間保ちました⁷。段階を踏むのは細やかな気づかいではありません。その腕がそう走られた、ということです。

発酵食品を毎日ひとつ。生きた菌の入ったヨーグルト、ケフィア、ザワークラウト、キムチ、塩水漬けの野菜。多様性を動かした数字は1日6.3食分で⁷、たいていの人がこなせるよりずっと多い量です。1食分は方向であって、試された量ではありません。

プロバイオティクスの問題と、その中にある争い

ここからが議論です。文献が食い違っているので、声に出して言います。外来患者3,631人を対象にした17件の無作為化試験を通して、抗生物質関連下痢はプロバイオティクス群の8.0 %、対照群の17.7 %に起き、相対リスクは0.49（95 % CI 0.36〜0.66）、有害事象は両腕で差がありませんでした⁵。Clostridioides difficile下痢についてのコクランのレビューは31試験、8,672人をまとめ、1.5 %対4.0 %、相対リスク0.40、確実性は中程度、1例を防ぐのに42人という結果を得ました⁴。けれどそのレビューは、その利益がどこに住んでいるかも見つけました。ベースラインのC. difficileリスクが5 %を超える集団では3.1 %対11.6 %で、必要な人数は12人。5 %以下では、差はまったくありませんでした⁴。

そしてPLACIDE、単一の試験としていちばん大きなものです。65歳以上の入院患者2,941人が、乳酸菌2菌株とビフィズス菌2菌株——1日6 × 10¹⁰個を21日間——か、見分けのつかないプラセボに無作為に割り付けられました⁶。下痢はプロバイオティクス群の10.8 %、プラセボ群の10.4 %に起き、相対リスクは1.04でした⁶。何もなし。

そして、問いそのものを変えた研究です。Suezらは便だけでなく、腸の粘膜を直接採取しました。ただ待つ場合と比べると、多菌株のプロバイオティクスは、その人自身の腸内フローラと遺伝子発現の再構築を、はっきり遅らせ、しかも不完全なままにしました。いっぽう自家便移植——抗生物質の前の自分の細菌を戻すもの——は、数日で元へ戻しました³。培養では、*Lactobacillus*が分泌する可溶性の因子が、もともとの群れを抑えていました³。

この食い違いは本物で、どちらかの側につくことでは解けません。これらの研究は、違う時間の尺度で違うものを測っています。数週間にわたるゆるい便か、数か月にわたって、だれの細菌があなたの腸に住んでいるか。カプセルがその両方をすることもありえます——いまは悪い日が減り、あとで自分の菌種の戻りが遅くなる。同じ人で両方の評価項目を測った試験はないので、抗生物質のあとのプロバイオティクスは単によい、あるいは単に悪い、と言う人は、評価項目を選んでいて、しかもどちらを選んだかを言っていません。

私なら実際にこう言います

あなたがC. difficileの本当のリスクにさらされているなら——高齢、入院中、広域の薬を使用中——コクランの高リスクの部分集団が、卓上でいちばん強いものです⁴。そしてそれは、棚の前で決めることではなく、処方した医師との会話です。

あなたが短いコースの外来患者で、心配がゆるい便なら、外来のメタ解析は本物の効果で、安全性の信号もきれいでした⁵。

あなたの目標が、自分の群れをできるだけ速く取り戻すことなら、それを測った唯一の研究は、プロバイオティクスがそれを遅くしたことを見つけていて³、だれもそれを再現していません。

食事は、このすべての中の低リスクの半分です。多様性と炎症については人での直接の証拠があり⁷、回復については動物からの仕組みの裏づけ——マウスで示された仕組みで、人ではまだです——があり⁸、そして費用は、植物繊維で生きる腸内細菌である発酵する菌たちが仕事に戻るまでの、数日のガスだけです。