Lactobacillus: a bactéria do iogurte mal vive no intestino

Pergunte a quase qualquer pessoa o que é Lactobacillus e ela vai responder: «as bactérias boas do iogurte». É verdade, e é também a coisa menos interessante desse gênero. O quadro completo: uma família de bactérias produtoras de ácido láctico que vive principalmente nas plantas e nos alimentos fermentados, ocupa alguns cantos muito específicos do corpo humano e faz coisas bem diferentes conforme o canto que você olhar.

O que é

Lactobacillus é um gênero de bactérias gram-positivas em forma de bastonete que não formam esporos e ganham a vida fermentando açúcares até virarem ácido láctico ¹. Esse ácido é a história inteira do gênero. Ele transforma leite em iogurte e repolho em chucrute, e derruba o pH de qualquer lugar onde essas bactérias se juntem em número suficiente para fazer diferença. Toda vantagem e toda desvantagem que vêm a seguir voltam a esse único hábito químico.

Onde ele vive no corpo

Aqui vem a primeira surpresa. O gênero que associamos à «saúde intestinal» é um inquilino menor do intestino humano. Na revisão de Jens Walter de 2008 na Applied and Environmental Microbiology, os lactobacilos são cultivados a partir das fezes numa média de cerca de 10⁶ células por grama — em torno de 0,01 % da contagem total — e não são detectados de jeito nenhum em cerca de 25 % das amostras de fezes humanas ². No estômago e no intestino delgado eles ficam abaixo de 10⁴ por mililitro, e a maioria está apenas passando, vinda da boca ou da comida, em vez de se instalar ². Um estudo metagenômico de 2016, de Rossi e colegas, acompanhou um adulto saudável por quase 2 anos e encontrou, sim, uma comunidade pequena e persistente — 58 espécies detectadas em três amostras de fezes e 43 cepas presentes nas três ou em duas amostras separadas por 670 ou 700 dias —, então «menor» não quer dizer «ausente» ¹⁰. O resumo honesto: uns poucos moradores de verdade e muitos turistas.

A vagina é o caso oposto. No levantamento de Ravel e colegas de 2011 com 396 mulheres norte-americanas sem sintomas, as comunidades bacterianas se organizaram em cinco tipos, e quatro deles eram dominados, cada um, por uma única espécie de Lactobacillus: L. iners, L. crispatus, L. gasseri ou L. jensenii ³. O pH vaginal médio foi de 4,2 a 5,0 nos quatro grupos étnicos estudados ³. Essa acidez é Lactobacillus trabalhando, e é o ambiente em que a maioria dos patógenos vaginais passa aperto.

A boca é o terceiro endereço, e o menos lisonjeiro. A revisão de Caufield de 2015 no Journal of Dental Research sustenta que os lactobacilos são colonizadores oportunistas que precisam de três coisas — um canto parado e com pouco oxigênio, um pH baixo e açúcar constante — e que só três lugares do corpo oferecem tudo isso de forma confiável: as lesões de cárie, o estômago e a vagina ⁴. Na boca isso significa que os lactobacilos são encontrados dentro das cáries e faltam quase por completo em crianças sem cárie ⁴.

A divisão de 2020: um gênero virou 25

Em março de 2020 o gênero reunia 261 espécies ¹, tão diferentes em genoma e em modo de vida que colocá-las no mesmo saco tinha deixado de significar alguma coisa. Zheng e colegas reclassificaram o grupo por comparação de genomas completos em 25 gêneros: um Lactobacillus corrigido e mais estreito, mais 23 gêneros de nome novo ¹. As espécies que ficaram com o nome são as adaptadas ao hospedeiro: L. acidophilus, L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii, L. iners e L. delbrueckii, a do iogurte. Nomes probióticos conhecidos se mudaram: L. rhamnosus virou Lacticaseibacillus rhamnosus; L. casei virou Lacticaseibacillus casei; L. plantarum virou Lactiplantibacillus plantarum; e L. reuteri virou Limosilactobacillus reuteri ¹. Os autores mantiveram a palavra do dia a dia «lactobacilos» para tudo o que antes de 2020 se chamava Lactobacillus ¹, de modo que os rótulos e os trabalhos anteriores à divisão não estão errados, apenas mais velhos. Nesta página o nome novo vem primeiro e o antigo aparece como sinônimo.

O que ele faz por nós

O benefício mais bem sustentado é prevenir a diarreia durante o uso de antibióticos. A revisão Cochrane de 2019, de Guo e colegas, reuniu 33 ensaios randomizados com 6.352 crianças e encontrou diarreia em 8 % das que receberam probióticos contra 19 % dos controles ⁵. Isso dá um caso evitado a cada 9 crianças tratadas, com evidência de certeza moderada ⁵. A ressalva, dita em voz alta: os ensaios usaram organismos bem diferentes — Lactobacillus rhamnosus, Saccharomyces boulardii e outros —, então isso é evidência para a categoria, não prova de nenhum frasco específico ⁵.

O mecanismo do ácido láctico sustenta os outros benefícios plausíveis. Baixar o pH complica a vida dos concorrentes sensíveis ao ácido, e essa é a explicação em uso para que comunidades vaginais dominadas por Lactobacillus venham com escores de Nugent baixos, a medida de laboratório com que se diagnostica a vaginose bacteriana ³. Nos alimentos, esse mesmo ácido é a razão de o leite fermentado se conservar. São mecanismos com apoio observacional; não são a mesma coisa que um tratamento comprovado em ensaios.

O que ele faz contra nós

Agora a parte que os rótulos de suplemento pulam. O mesmo truque — colonizar um canto rico em açúcar e despejar ácido — é exatamente o que dissolve o esmalte do dente. Os lactobacilos não são as bactérias que começam uma cárie, mas, assim que ela existe, eles se mudam para lá e a aprofundam ⁴.

Segundo, Lactobacillus pode entrar no sangue. Cannon e colegas revisaram mais de 200 casos publicados de infecção por Lactobacillus, sobretudo endocardite e bacteremia, e encontraram mortalidade geral de quase 30 %, com as mortes concentradas em infecções polimicrobianas e em bacteremias tratadas de forma insuficiente ⁷. O quanto isso é raro? Na Finlândia, onde Lactobacillus rhamnosus GG é vendido desde 1990, Salminen e colegas encontraram lactobacilos em 0,02 % de todas as hemoculturas, uma incidência de 0,3 caso por 100.000 habitantes por ano entre 1995 e 2000, e nenhum aumento enquanto o consumo de probióticos subia ⁸. Para uma pessoa saudável isso está perto de zero. Para os pacientes mais graves não está: em 2019 Yelin e colegas mostraram, com sequenciamento de genomas completos, que os lactobacilos no sangue de pacientes de terapia intensiva eram geneticamente indistinguíveis das cápsulas de probiótico que tinham sido dadas a eles ⁹. Um probiótico para um paciente de UTI com cateter venoso central é uma decisão médica, não de bem-estar.

Terceiro, o benefício não se transfere para qualquer problema. Quando Schnadower e colegas deram a 971 crianças em idade pré-escolar com gastroenterite aguda 5 dias de Lactobacillus rhamnosus GG ou um placebo em 10 prontos-socorros dos Estados Unidos, a doença moderada ou grave apareceu em 11,8 % do grupo do probiótico e em 12,6 % do grupo do placebo: nenhuma diferença ⁶. O mesmo organismo, outra doença, nenhum efeito.

Como ler o rótulo hoje

O nome da cepa importa mais do que o do gênero. Lactobacillus e seus novos gêneros irmãos abrangem organismos que vivem no repolho, no queijo, nas cáries e na vagina; o que qualquer um deles faz é uma propriedade da cepa e do lugar, não do sobrenome. Procure a espécie e o código da cepa, procure um ensaio daquela cepa para o seu problema, e trate «contém Lactobacillus» do mesmo jeito que você trataria «contém um mamífero».