حمل بكتيريا C. difficile قد يخفض خطر الإصابة بها

تكسب كل بكتيريا في هذه الموسوعة تقريبًا مكانها بما تفعله من أجلك. أما هذه فتكسب مكانها بما تفعله بك. ولذلك فالبداية الأمينة هي عند النتيجة التي تُفسد الرواية المبسّطة: حين جمع شيم وزملاؤه أربع دراسات مستشفيات طولية شملت 810 مرضى، ظهر إسهال C. difficile لدى 22 من 618 مريضًا لم يكونوا يحملون شيئًا (3.6 %)، ولدى 2 فقط من 192 مريضًا كانوا يحملون الجرثومة بصمت (1.0 %) ⁵. حمل الجرثومة رافقه قدر أقل من المرض الذي تسببه، لا أكثر. هذا ليس سببًا للرغبة في اقتنائها، وليس هذا السطر الذي نتوقف عنده: احتفظ به في ذهنك خلال بقية هذه الصفحة، لأن البقية قاسية.

ما هي

Clostridioides difficile بكتيريا لاهوائية موجبة الغرام ومكوِّنة للأبواغ، تعيش في الأمعاء الغليظة — «موجبة الغرام» تعني أنها تحتفظ بالصبغة المخبرية المعيارية، و«مكوِّنة للأبواغ» تعني أنها تستطيع أن تُغلق نفسها داخل نسخة ساكنة مدرَّعة تبقى حية بعد المضادات الحيوية والمطهرات، و«لاهوائية» تعني أنها تعيش حيث لا أكسجين. وتصبح خطرة حين يضطرب المجتمع الميكروبي المحيط بها — سكان الأمعاء الآخرون الذين يكبحونها — وغالبًا ما يكون ذلك بفعل المضادات الحيوية، فتُطلق سمومها على جدار الأمعاء ².

تعرض المراجعة المرجعية لسميتس وزملائه في Nature Reviews Disease Primers هذه الآلية بالتفصيل. فعدوى القولون قد تهدد الحياة، خاصة لدى كبار السن ولدى المرضى الذين اختل توازن ميكروبيوتا أمعائهم بفعل الأدوية المضادة للميكروبات، وهذه الجرثومة هي السبب الأول للإسهال المعدي المرتبط بالرعاية الصحية ². والضرر يقع بفعل سمّين مطثيّين كبيرين، TcdA وTcdB، ينضم إليهما في بعض السلالات سم ثنائي يُدعى CDT ².

وكيف يؤذيك السم فعلًا يستحق فقرة، لأنه يشرح كل ما يأتي بعده. يصف كروه وزملاؤه التسلسل: يرتبط السم بمستقبِل على خلية الأمعاء، ثم يُدخَل إلى داخلها، ويكوّن مسامًا — ثقبًا مثقوبًا عبر الغشاء — عند درجة حموضة منخفضة، أي في وسط حمضي، ثم يسلّم حمولته الإنزيمية: نطاق غلوكوزيل ترانسفيراز، وهو الجزء الذي يلصق سكرًا ببروتين هدف فيعطّله ¹². وما يعطّله هو إنزيمات GTPase في خلية المضيف، أي المفاتيح الجزيئية التي تُملي على الهيكل الداخلي للخلية الشكل الذي تحفظه عليه. عطِّلها يفقد الغشاء المبطِّن شكله وإحكامه، وهذا ما يُنتج الإسهال والالتهاب وموت النسيج التي يتألف منها المرض ².

اسمان، ونوع واحد

إذا كان تقرير مختبرك يقول Clostridium difficile وهذه الصفحة تقول Clostridioides difficile، فلم يتغير شيء سوى الاسم. ففي عام 2016 أظهر لوسون وزملاؤه أن هذه الجرثومة لا تنتمي أصلًا إلى المطثيات الحقيقية. فأقرب أقربائها، Clostridium mangenotii — الذي نقلوه معها إلى الجنس الجديد باسم Clostridioides mangenotii، والذي تصنّفه قاعدة NCBI Taxonomy اليوم ضمن إعادة تصنيف أخرى باسم Metaclostridioides mangenotii — لا يشترك معها إلا في 94.7 % من تسلسل جين 16S rRNA ¹. وهذا الجين هو الباركود الذي يقرأه علماء الأحياء الدقيقة لفرز البكتيريا في عائلات، ونسبة 94.7 % قرابة بعيدة لا أخوّة. وكلا الكائنين يقع في عائلة Peptostreptococcaceae، بعيدًا في شجرة القرابة عن Clostridium butyricum وبقية Clostridium sensu stricto — أي المطثيات بالمعنى الضيق، تلك التي احتفظت بالاسم القديم ¹. واستنادًا إلى هذه الأدلة التطورية والكيميائية التصنيفية والمظهرية — شجرة العائلة، وكيمياء الخلية، والسلوك في المزرعة — اقترحوا الجنس الجديد Clostridioides، وجعلوا هذا النوع نموذجه ¹. وتُدرج NCBI Taxonomy النوع تحت هذا الاسم، ورقمه التصنيفي مثبت في كتلة الكيان في هذه الصفحة. ولا يزال Clostridium difficile هو الاسم في معظم الأوراق المنشورة، ويبقى Peptoclostridium difficile في بعض قواعد البيانات من اقتراح سابق منفصل — إذ وضع يوتين وغالبيرين الجرثومة في عائلة Peptostreptococcaceae عام 2013 واقترحا ذلك الاسم ¹⁵. والأسماء الثلاثة كلها تعني هذه الجرثومة نفسها.

أين تعيش فيك

في القولون — وليس لدى المرضى وحدهم. تابع كاين وزملاؤه 271 مريضًا في المستشفى يتلقون مضادات حيوية: كان 37 منهم (14 %) مستعمَرين أصلًا عند الدخول — والاستعمار يعني أن الجرثومة تعيش في الأمعاء، مع المرض أو بدونه — منهم 18 بلا أعراض، والتقط 47 آخرون (17 %) الجرثومة داخل المستشفى، 19 منهم بصمت ⁶.

ويتتبع الحمل التماسَّ مع الرعاية الصحية. ففي دراسة ماليزية، كان 16 % من نزلاء المستشفى مستعمَرين بسلالات غير مولّدة للسموم من C. difficile — والسلالات غير المولّدة للسموم لا تحمل جينات السم، فليس لديها ما تُحدث به الضرر — مقابل 2 % من كبار السن في المجتمع ممن لم يكن لهم تماس يُذكر بالمستشفيات؛ وبين النزلاء المصابين بالإسهال، كان لدى 13 % عدوى حقيقية ¹¹.

أما أكثر المستودعات إثارة للدهشة فهو الأصغر سنًّا. تابع كوبوتا وزملاؤه 111 رضيعًا بلجيكيًّا أصحاء منذ الولادة: حمل 18 منهم (16 %) سلالات مولّدة للسموم من C. difficile — أي تلك التي تحمل جينات السم فعلًا — في وقت ما خلال الأشهر الستة الأولى، بأعداد تتراوح بين 10⁴ و10⁸ خلية لكل غرام من البراز، وبقي رضيعان فوق 10⁸ خلية لكل غرام أسابيع — وكان النمط الجيني الأشيع هو نفسه الموجود لدى المرضى البالغين ¹⁰. ووجدت متابعة صينية استمرت سنة أن 20 من 29 رضيعًا اكتسبوا الجرثومة، مع إيجابية 111 من 437 عينة براز (25.4 %)، وكان 71.2 % من تلك العزلات مولّدًا للسموم ¹⁴. أطفال أصحاء، يستضيفون ما يملأ أجنحة المستشفيات بالبالغين.

ماذا تفعل لنا — كل بند مع تحفّظه

لنكن دقيقين: هذه ليست جرثومة معوية نافعة، ولا تستطيع أي صفحة أمينة أن تجعلها كذلك. ما يوجد هو قائمة قصيرة من أشياء نافعة موثّقة، لكل منها تحفّظه المرافق.

الحمل الصامت يرافقه مرض أقل. هذه هي نتيجة شيم أعلاه: 3.6 % مقابل 1.0 %، وبين المرضى الذين تلقوا مضادات حيوية، 4.5 % لدى غير الحاملين مقابل 1.1 % لدى الحاملين ⁵. وظل الخطر الأدنى قائمًا لدى حاملي السلالات غير المولّدة للسموم والمولّدة لها. وبصوت عالٍ، بكلمات الباحثين أنفسهم: الآلية مجهولة ⁵.

سلالة خالية من السم تعمل كدواء. أجرى غيردينغ وزملاؤه تجربة عشوائية مزدوجة التعمية محكومة بدواء وهمي، من المرحلة 2، على أبواغ السلالة M3 غير المولّدة للسموم من C. difficile، لدى 173 مريضًا تعافوا لتوّهم من العدوى ⁴. وقع النكس لدى 30 % من مرضى الدواء الوهمي و11 % ممن أُعطوا الأبواغ، ونزل إلى 5 % في المجموعة التي تناولت 10⁷ بوغ يوميًا لمدة 7 أيام؛ واستعمرت السلالة أمعاء 69 % ممن تلقوها ⁴. والتحفّظ هنا بنيوي: كانت النتيجة الأولية لتلك التجربة هي السلامة، أما النكس فكان نقطة نهاية ثانوية استكشافية ⁴. ومراجعة منهجية من عام 2019 شملت 38 تجربة عشوائية على 8,102 مشارك تدرج السلالة M3 بين الخيارات الفعّالة غير المضادة للحيوية، بينما تضع زرع البراز والأجسام المضادة وحيدة النسيلة في المقدمة من حيث خفض الخطر ¹³.

استجابتك المناعية تقرر أي نسخة تصيبك. بعد الاستعمار، أظهر المرضى الذين بقوا بلا أعراض ارتفاعات أكبر بكثير في الغلوبولين المناعي IgG في المصل ضد السم A مقارنةً بمن أصيبوا بالإسهال؛ وعند مستوى مصلي قدره 3.00 وحدة إليزا أو أقل — ووحدات إليزا ليست سوى مقياس المختبر لكمية ذلك الجسم المضاد في الدم — بلغت نسبة الأرجحية المعدَّلة للإسهال 48.0 ⁶. ونسبة أرجحية قدرها 48 تعني أن أرجحية المرض كانت أعلى ثمانيًا وأربعين مرة في تلك المجموعة. والورقة نفسها أمينة بشأن حدود ذلك: فهي لم تجد دليلًا على حماية مناعية من الاستعمار ذاته، بل من المرض الناتج عنه فقط ⁶.

علّمت الطبَّ أن الميكروبيوم علاج. وزّع فان نود وزملاؤه مرضى العدوى الناكسة عشوائيًا بين حقن براز متبرع وبين الفانكومايسين. وأُوقفت التجربة مبكرًا بعد أن شُفي 13 من 16 مريضًا (81 %) بحقنة واحدة، مقابل 4 من 13 (31 %) على الفانكومايسين وحده، و3 من 13 (23 %) على الفانكومايسين مع غسل الأمعاء ⁷. ومحاولة فهم السبب أنتجت آلية: حدّد بوفي وزملاؤه Clostridium scindens، وهي بكتيريا معوية تنزع الهيدروكسيل من الحموض الصفراوية عند الموضع 7α — إحدى المقيمات التي تحوّل الحموض الصفراوية الأولية إلى ثانوية تكبح C. difficile — بوصفها مرتبطة بمقاومة العدوى في الفئران وفي مرضى المستشفيات، وأظهروا أن إعطاءها يعزز المقاومة بطريقة تعتمد على الحموض الصفراوية الثانوية ⁸. ثم وجد ريد وزملاؤه أن التثبيط يتوازى مع إنتاج نحو 2 ملي مول من الديوكسي كولات، وهو أحد تلك الحموض الصفراوية الثانوية — ووجدوا بأمانة أن C. difficile تفوّقت على المتعايشات الأربع المختبَرة كلها في نظام مزرعة مشتركة خارج الجسم الحي، أي الأربع مزروعة معها في طبق واحد ⁹.

ماذا تفعل ضدنا

المقياس هنا وطني. قدّرت المراقبة الأمريكية 476,400 حالة في عام 2011 و462,100 حالة في عام 2017؛ وبعد التعديل لحساب الفحوص الأكثر حساسية، انخفض العبء الإجمالي بنسبة 24 % وانخفضت حصة العدوى المرتبطة بالرعاية الصحية بنسبة 36 %، بينما لم تتغير العدوى المكتسبة من المجتمع، ولم ينخفض انخفاضًا ذا دلالة لا النكس الأول ولا الوفيات داخل المستشفى ³. تقدّم داخل المستشفيات؛ وجمود خارجها.

والنكس هو قسوة هذه الجرثومة المميِّزة: 25 % إلى 30 % من المرضى ينتكسون بعد العلاج ⁴، والمرضى الذين مرّوا بنكسة واحدة أكثر عرضة لعدة نكسات ¹³.

التحفّظ الذي يشمل ما سبق كله

الحمل ليس كالإصابة. كل رقم في هذه الصفحة يفصل بين هاتين الحالتين، وهما تشيران إلى اتجاهين متعاكسين — فالاستعمار بلا أعراض رافقه إسهال لاحق أقل ⁵، بينما الجرثومة نفسها، في أمعاء أُفرغت من محوِّلات حموضها الصفراوية، سبب رئيسي للإسهال والوفاة في المستشفيات ². ولا شيء من ذلك سبب للبحث عن هذه البكتيريا، ولا شيء منه نصيحة بخصوص نتيجة فحصك أنت.

كما أن الأرقام تأتي من مجتمعات بعينها: مواقع مراقبة أمريكية، ورضّع بلجيكيون، ومستشفى ماليزي واحد. وهي تصف تلك الأوساط، لا مطبخك، ومعدلات الحمل تختلف اختلافًا كبيرًا بين البلدان والمناطق ¹⁴.

وما تغيّر فعلًا هو اتجاه العمل. فالدليل الذي قطع أبعد شوط لم يكن عن قتل هذه البكتيريا بقوة أكبر. كان عن استعادة المجتمع الذي كان يكبحها ^{7 8}.