May dala kang C. difficile? Baka mas mababa ang risk mo

Halos bawat bacteria sa ensiklopedyang ito ay may entry dahil sa ginagawa nito para sa iyo. Ang isang ito, dahil sa ginagawa nito sa iyo. Kaya ang tapat na simula ay ang tuklas na sumisira sa simpleng bersiyon ng kuwento: nang pagsamahin nina Shim ang apat na pangmatagalang pag-aaral sa ospital na sumasaklaw sa 810 pasyente, nagkaroon ng pagtatae mula sa C. difficile ang 22 sa 618 pasyenteng walang dalang kahit ano (3.6 %) at 2 lamang sa 192 pasyenteng tahimik nang may dala ng organismo (1.0 %) ⁵. Ang pagdadala nito ay kasabay ng mas kaunting sakit na dulot nito, hindi ng mas marami. Hindi iyon dahilan para gustuhin mo ang organismo, at hindi ito ang linyang dapat huminto: tandaan mo ito sa buong pahina, dahil malupit ang natitira.

Ano ito

Ang Clostridioides difficile ay Gram-positive, bumubuo ng spore at anaerobic na bacteria ng malaking bituka — ang Gram-positive ay nangangahulugang hawak nito ang karaniwang mantsa sa laboratoryo, ang bumubuo ng spore ay nangangahulugang kaya nitong iselyo ang sarili sa natutulog at nakabaluting kopyang mas matagal kaysa sa antibiotics at disimpektante, at ang anaerobic ay nangangahulugang nabubuhay ito kung saan walang oxygen. Nagiging delikado ito kapag nagulo ang nakapalibot na komunidad ng mikrobyo — ang ibang residente ng gut na pumipigil dito — na kadalasan ay dulot ng antibiotics, at nailalabas ang mga toxin nito laban sa dingding ng bituka ².

Inilalatag ng sanggunian na review nina Smits sa Nature Reviews Disease Primers ang makinarya. Posibleng nakamamatay ang impeksiyon sa colon, lalo na sa matatanda at sa mga pasyenteng nawalan ng balanse ang gut microbiota dahil sa antimicrobial na gamot, at ang organismong ito ang nangungunang sanhi ng nakakahawang pagtataeng may kinalaman sa pasilidad ng kalusugan ². Dalawang malaking clostridial toxin ang gumagawa ng pinsala, ang TcdA at TcdB, at sa ilang strain ay may kasamang binary toxin, ang CDT ².

Nararapat ng isang talata kung paano ka talaga sinasaktan ng toxin, dahil ipinapaliwanag nito ang lahat ng kasunod. Inilalarawan nina Kroh ang pagkakasunod-sunod: dumidikit ang toxin sa isang receptor ng selula ng bituka, dinadala sa loob, bumubuo ng pore — isang butas na sinuntok sa membrana — sa mababang pH, sa acid, at inihahatid nito ang kargadang enzyme: isang glucosyltransferase domain, ang bahaging nagdidikit ng asukal sa isang target na protina at nagbabara rito ¹². Ang binabara nito ay ang GTPase ng selula ng host, ang mga molekular na switch na nagsasabi sa panloob na balangkas ng selula kung anong hugis ang hahawakan. Patayin mo ang mga iyon at mawawala sa lining ang hugis at ang selyo nito, at iyon ang nagdudulot ng pagtatae, pamamaga at pagkamatay ng tisyu na bumubuo sa sakit ².

Dalawang pangalan, isang species

Kung Clostridium difficile ang sabi ng lab report mo at Clostridioides difficile ang sabi ng pahinang ito, walang nagbago kundi ang label. Noong 2016, ipinakita nina Lawson na hindi talaga kabilang ang organismo sa tunay na clostridia. Ang pinakamalapit nitong kamag-anak, ang Clostridium mangenotii — na inilipat nila sa bagong genus bilang Clostridioides mangenotii, at itinatala ngayon ng NCBI Taxonomy sa ilalim ng isa pang muling pag-uuri bilang Metaclostridioides mangenotii — ay 94.7 % lamang ang tugma sa sequence ng 16S rRNA gene nito ¹. Ang gene na iyon ang barcode na binabasa ng mga microbiologist para pag-uri-uriin ang bacteria sa pamilya, at ang 94.7 % ay malayong pinsan, hindi kapatid. Nasa pamilyang Peptostreptococcaceae ang dalawang organismo, malayo sa pilohenetika mula sa Clostridium butyricum at sa iba pang Clostridium sensu stricto — ang clostridia sa mahigpit na kahulugan, ang mga humahawak sa lumang pangalan ¹. Sa ebidensiyang iyon na pilohenetiko, kemotaksonomiko at penotipiko — ang puno ng pamilya, ang kemistri ng selula, ang ugali sa kultura — iminungkahi nila ang bagong genus na Clostridioides, at ang species na ito ang uri nito ¹. Nakalista ang species sa NCBI Taxonomy sa ilalim ng pangalang iyon, at nasa entity block ng pahinang ito ang taxon id nito. Clostridium difficile pa rin ang pangalan sa karamihan ng nailathalang papel, at nabubuhay pa rin ang Peptoclostridium difficile sa ilang database mula sa hiwalay at mas naunang mungkahi — inilagay nina Yutin at Galperin ang organismo sa Peptostreptococcaceae noong 2013 at iminungkahi nila ang pangalang iyon ¹⁵. Ang tatlo ay tumutukoy sa organismong ito.

Saan ito nakatira sa iyo

Sa colon — at hindi lang sa mga may sakit. Sinundan nina Kyne ang 271 pasyente sa ospital na tumatanggap ng antibiotics: 37 sa kanila (14 %) ang may kolonisasyon na pagpasok pa lang — ang kolonisasyon ay nangangahulugang nakatira ang organismo sa gut, may sakit man o wala — at 18 doon ang walang sintomas, at may 47 pa (17 %) na nakakuha ng organismo sa ospital, at 19 sa kanila ay tahimik ⁶.

Sumasabay ang pagdadala sa pagdikit sa pangangalagang pangkalusugan. Sa isang pag-aaral sa Malaysia, 16 % ng mga pasyenteng nakaratay sa ospital ang may kolonisasyon ng non-toxigenic na C. difficile — walang dalang toxin gene ang non-toxigenic na strain, kaya wala silang panggawa ng pinsala — laban sa 2 % ng matatanda sa komunidad na kaunti o wala ang dikit sa ospital; sa mga nakaratay na may pagtatae, 13 % ang may tunay na impeksiyon ¹¹.

Ang pinakanakakagulat na imbakan ang pinakabata. Sinundan nina Kubota ang 111 malusog na sanggol sa Belgium mula sa kapanganakan: 18 sa kanila (16 %) ang may dalang toxigenic na C. difficile — ang uring may dalang toxin gene — sa isang punto sa unang anim na buwan, sa bilang na nasa pagitan ng 10⁴ at 10⁸ selula kada gramo ng dumi, at dalawang sanggol ang humawak ng mahigit 10⁸ selula kada gramo sa loob ng mga linggo — at ang pinakakaraniwang genotype ay siya ring natagpuan sa may sakit na nasa hustong gulang ¹⁰. Isang taong pagsunod sa Tsina ang nakitang 20 sa 29 sanggol ang nakakuha ng organismo, na may 111 sa 437 sample ng dumi na positibo (25.4 %), at 71.2 % ng mga isolate na iyon ay toxigenic ¹⁴. Malulusog na sanggol, nagpapatuloy sa bagay na pumupuno sa mga ward ng ospital ng matatanda.

Ano ang ginagawa nito para sa atin — bawat isa may paalala

Maging tiyak tayo: hindi ito kapaki-pakinabang na organismo sa gut, at walang tapat na pahina ang makakagawa rito ng ganoon. Ang umiiral ay maikling listahan ng nadokumentong kapaki-pakinabang na bagay, at bawat isa ay may kasamang paalala.

Kasabay ng tahimik na pagdadala ang mas kaunting sakit. Iyon ang resulta ni Shim sa itaas: 3.6 % laban sa 1.0 %, at sa mga pasyenteng tumanggap ng antibiotics, 4.5 % ng walang dala laban sa 1.1 % ng may dala ⁵. Tumagal ang mas mababang panganib para sa may dala ng non-toxigenic at toxigenic na strain. Sabihin nang malinaw, sa sariling salita ng mga may-akda: hindi alam ang mekanismo ⁵.

Gumagana bilang gamot ang strain na walang toxin. Nagpatakbo sina Gerding ng phase 2 randomised, double-blind at placebo-controlled na trial ng spore ng non-toxigenic na C. difficile strain M3 sa 173 pasyenteng katatapos lang gumaling mula sa impeksiyon ⁴. Naganap ang pagbalik ng sakit sa 30 % ng pasyenteng placebo at sa 11 % ng binigyan ng spore, at bumaba ito sa 5 % sa grupong umiinom ng 10⁷ spore bawat araw sa loob ng 7 araw; tinirhan ng strain ang 69 % ng mga tumanggap nito ⁴. Estruktural ang paalala: kaligtasan ang pangunahing kinalabasan ng trial na iyon, at ang pagbalik ng sakit ay pantuklas na pangalawang endpoint ⁴. Isang 2019 systematic review ng 38 randomised trial sa 8,102 kalahok ang naglilista sa strain M3 sa mga epektibong opsiyong hindi antibiotic, samantalang inilalagay nito ang faecal transplant at ang monoclonal antibody sa tuktok para sa pagbaba ng panganib ¹³.

Ang tugon ng antibody mo ang nagpapasya kung aling bersiyon ang makukuha mo. Matapos ang kolonisasyon, ang mga pasyenteng nanatiling walang sintomas ay nagtaas ng kapansin-pansing mas malaking serum IgG laban sa toxin A kaysa sa mga nagkapagtatae; sa antas na 3.00 ELISA unit pababa — ang ELISA unit ay ang eskala lang ng laboratoryo kung gaano karami ang antibody na iyon sa dugo — ang inayos na odds ratio para sa pagtatae ay 48.0 ⁶. Ang odds ratio na 48 ay nangangahulugang apatnapu't walong beses na mas mataas ang tsansang magkasakit sa grupong iyon. At tapat ang parehong papel tungkol sa hangganan niyon: walang natagpuang ebidensiya ng proteksiyon ng immunity laban sa kolonisasyon mismo, laban lang sa pagkakasakit mula rito ⁶.

Itinuro nito sa medisina na paggamot ang microbiome. Ni-randomise nina van Nood ang mga pasyenteng may paulit-ulit na impeksiyon sa pagbuhos ng dumi ng donor o sa vancomycin. Pinatigil nang maaga ang trial matapos gumaling ang 13 sa 16 pasyente (81 %) sa iisang pagbuhos, laban sa 4 sa 13 (31 %) sa vancomycin lamang at 3 sa 13 (23 %) sa vancomycin na may paghuhugas ng bituka ⁷. Ang pag-alam kung bakit ay nagbunga ng mekanismo: tinukoy nina Buffie ang Clostridium scindens, isang gut bacteria na 7α-dehydroxylating ng bile acid — isa sa mga residenteng nagpapalit ng primary bile acid tungo sa secondary na pumipigil sa C. difficile — bilang nakakabit sa paglaban sa impeksiyon sa daga at sa mga pasyente sa ospital, at ipinakita nilang pinatindi ng pagbibigay nito ang paglaban sa paraang nakadepende sa secondary bile acid ⁸. Saka natagpuan nina Reed na sumabay ang pagpigil sa paggawa ng mga 2 mM deoxycholate, isa sa mga secondary bile acid na iyon — at, nang tapatan, na natalo ng C. difficile ang lahat ng apat na commensal na sinubukan sa isang in vitro na sistemang magkasamang kultura, ang apat na pinatubong kasama nito sa isang lalagyan ⁹.

Ano ang ginagawa nito laban sa atin

Pambansa ang laki. Tinaya ng pagsubaybay sa Estados Unidos ang 476,400 kaso noong 2011 at 462,100 noong 2017; matapos ang pag-aayos para sa mas sensitibong pagsusuri, bumaba nang 24 % ang kabuuang bigat at nang 36 % ang bahaging may kinalaman sa pasilidad ng kalusugan, samantalang hindi nagbago ang impeksiyong mula sa komunidad at hindi rin kapansin-pansing bumaba ang unang pagbalik ng sakit at ang pagkamatay sa ospital ³. May pag-usad sa loob ng ospital; walang galaw sa labas nito.

Ang pagbalik ng sakit ang natatanging kalupitan ng organismong ito: 25 % hanggang 30 % ng mga pasyente ang bumabalik ang sakit matapos ang paggamot ⁴, at ang mga pasyenteng minsan nang bumalikan ay mas malamang na bumalikan nang ilang beses ¹³.

Ang paalalang saklaw ang lahat

Hindi pareho ang pagdadala at ang pagkakaroon. Pinaghihiwalay ng bawat numero sa pahinang ito ang dalawang kalagayang iyon, at magkasalungat ang tinuturo nila — ang kolonisasyong walang sintomas ay kasabay ng mas kaunting sumunod na pagtatae ⁵, samantalang ang parehong organismo, sa gut na walang natirang tagapagpalit ng bile acid, ay nangungunang sanhi ng pagtatae at kamatayan sa ospital ². Wala roon ang dahilan para hanapin mo ang bacteria, at wala roon ang payo tungkol sa sarili mong resulta ng test.

Galing din ang mga bilang sa partikular na populasyon: mga lugar ng pagsubaybay sa Estados Unidos, mga sanggol sa Belgium, isang ospital sa Malaysia. Inilalarawan nila ang mga ganoong lugar, hindi ang kusina mo, at malaki ang pagkakaiba ng antas ng pagdadala sa pagitan ng mga bansa at rehiyon ¹⁴.

Ang tunay na gumalaw ay ang direksiyon ng gawain. Ang ebidensiyang pinakamalayong umabot ay hindi tungkol sa mas malakas na pagpatay sa bacteria na ito. Tungkol ito sa pagpapanumbalik ng komunidad na dating pumipigil dito ^{7 8}.