C. difficile taşımak C. difficile riskinizi düşürebilir

Bu ansiklopedideki hemen her bakteri, girişini sizin için yaptığı şeyle hak eder. Bu bakteri girişini, size yaptığı şeyle hak ediyor. O hâlde başlanacak dürüst yer, hikâyenin basit hâlini bozan bulgudur: Shim ve arkadaşları 810 hastayı kapsayan dört uzunlamasına hastane çalışmasını bir araya getirdiğinde, C. difficile ishali hiçbir şey taşımayan 618 hastanın 22'sinde (%3,6) ve canlıyı zaten sessizce taşıyan 192 hastanın yalnızca 2'sinde (%1,0) gelişti ⁵. Onu taşımak, yol açtığı hastalığın daha azıyla birlikte gitti, daha çoğuyla değil. Bu, canlıyı istemek için bir neden değildir ve durulacak satır da bu değildir: bunu bu sayfanın geri kalanı boyunca aklınızda tutun, çünkü geri kalanı acımasızdır.

Ne olduğu

Clostridioides difficile, kalın bağırsağın Gram pozitif, spor yapan, anaerop bir bakterisidir — Gram pozitif, standart laboratuvar boyasını tuttuğu anlamına gelir; spor yapan, kendini antibiyotikleri ve dezenfektanı atlatan uykuda, zırhlı bir kopyaya kapatabildiği anlamına gelir; anaerop ise oksijenin olmadığı yerde yaşadığı anlamına gelir. Çevresindeki mikrop topluluğu — onu dizginleyen öteki bağırsak sakinleri — çoğu zaman antibiyotiklerle bozulduğunda ve toksinleri bağırsak duvarına karşı salındığında tehlikeli hâle gelir ².

Smits ve arkadaşlarının Nature Reviews Disease Primers dergisindeki başvuru derlemesi düzeneği serer. Kolon enfeksiyonu, özellikle yaşlılarda ve bağırsak mikrobiyotası antimikrobiyal ilaçlarla dengesinden çıkmış hastalarda, hayatı tehdit edebilir; bu canlı, sağlık hizmetiyle ilişkili bulaşıcı ishalin başlıca nedenidir ². Zararı iki büyük klostridyal toksin, TcdA ile TcdB verir; bazı suşlarda bunlara ikili toksin CDT de katılır ².

Bir toksinin size gerçekte nasıl zarar verdiği bir paragrafı hak ediyor, çünkü sonrasındaki her şeyi açıklıyor. Kroh ve arkadaşları sırayı şöyle anlatır: toksin, bağırsak hücresindeki bir reseptöre bağlanır, içeri alınır, düşük pH'ta, yani asitte bir gözenek — zardan geçen bir delik — açar ve enzim yükünü teslim eder: bir hedef proteine şeker takıp onu kilitleyen kısım olan glikoziltransferaz alanını ¹². Kilitlediği şey, konak hücrenin GTPazlarıdır; hücrenin iç iskeletine hangi biçimi koruyacağını söyleyen moleküler düğmeler. Onları devre dışı bırakın, mukoza biçimini ve sızdırmazlığını yitirsin; hastalığı oluşturan ishal, iltihap ve doku ölümünü üreten şey budur ².

İki ad, tek tür

Laboratuvar raporunuz Clostridium difficile, bu sayfa ise Clostridioides difficile diyorsa, etiketten başka hiçbir şey değişmemiştir. Lawson ve arkadaşları 2016'da bu canlının gerçek klostridyaların arasına hiç ait olmadığını gösterdi. En yakın akrabası olan ve yeni cinse Clostridioides mangenotii olarak taşıdıkları, NCBI Taxonomy'nin bugün bir başka yeniden sınıflandırmayla Metaclostridioides mangenotii altında kaydettiği Clostridium mangenotii, 16S rRNA gen dizisinin yalnızca %94,7'sini paylaşıyor ¹. O gen, mikrobiyologların bakterileri ailelere ayırmak için okuduğu barkoddur ve %94,7 uzak bir kuzendir, bir kardeş değil. İki canlı da Peptostreptococcaceae ailesinde durur, filogenetik olarak Clostridium butyricum'dan ve eski adı koruyan Clostridium sensu stricto'nun — dar anlamda klostridyaların — geri kalanından uzakta ¹. Bu filogenetik, kemotaksonomik ve fenotipik kanıta dayanarak — soy ağacı, hücre kimyası, kültürdeki davranış — tip türü bu tür olan yeni Clostridioides cinsini önerdiler ¹. NCBI Taxonomy türü bu adla listeliyor ve takson kimliği bu sayfanın varlık bloğunda duruyor. Yayımlanmış makalelerin çoğunda ad hâlâ Clostridium difficile'dir ve Peptoclostridium difficile de bazı veri tabanlarında, ayrı ve daha erken bir öneriden kalma olarak yaşamaya devam eder — Yutin ile Galperin 2013'te canlıyı Peptostreptococcaceae içine yerleştirip bu adı önermişti ¹⁵. Üçü de bu canlıyı anlatır.

Sizde nerede yaşadığı

Kolonda — ve yalnızca hastalarda değil. Kyne ve arkadaşları antibiyotik alan 271 yatan hastayı izledi: 37'si (%14) yatışta zaten kolonizeydi — kolonize olmak, hasta olsun olmasın canlının bağırsakta yaşadığı anlamına gelir — bunların 18'i belirtisizdi ve bir 47 hasta daha (%17) canlıyı hastanede kaptı, 19'u sessizce ⁶.

Taşıyıcılık, sağlık hizmetiyle temasla birlikte gider. Malezya'da yapılan bir çalışmada hastanede yatan hastaların %16'sı toksin üretmeyen C. difficile ile kolonizeydi — toksin üretmeyen suşlar toksin geni taşımaz, yani zararı verecek araçları yoktur — hastaneyle teması az ya da hiç olmayan toplum içindeki yaşlılarda ise bu oran %2'ydi; ishali olan yatan hastaların %13'ünde gerçek enfeksiyon vardı ¹¹.

En çarpıcı rezervuar en genç olanıdır. Kubota ve arkadaşları 111 sağlıklı Belçikalı bebeği doğumdan itibaren izledi: 18'i (%16) ilk altı ayın bir noktasında, gram dışkı başına 10⁴ ile 10⁸ hücre arasında sayılarla toksijenik C. difficile taşıdı — yani toksin genlerini gerçekten taşıyan tür — ve iki bebek haftalarca gram başına 10⁸ hücrenin üzerinde tuttu; en yaygın genotip de hastalıklı yetişkin hastalarda bulunanın aynısıydı ¹⁰. Çin'de yapılan bir yıllık bir izlem, 29 bebeğin 20'sinin canlıyı edindiğini, 437 dışkı örneğinin 111'inin pozitif olduğunu (%25,4) ve bu izolatların %71,2'sinin toksijenik olduğunu buldu ¹⁴. Sağlıklı bebekler, yetişkin hastane koğuşlarını dolduran şeyi ağırlıyor.

Bizim için ne yaptığı — her maddenin bir çekincesiyle

Net olalım: bu, yararlı bir bağırsak canlısı değildir ve hiçbir dürüst sayfa onu yararlıya çeviremez. Var olan şey, her birinin çekincesi ekli, belgelenmiş yararlı şeylerden oluşan kısa bir listedir.

Sessiz taşıyıcılık daha az hastalıkla birlikte gidiyor. Yukarıdaki Shim sonucu budur: %3,6'ya karşı %1,0 ve antibiyotik alan hastalar arasında taşımayanların %4,5'ine karşı taşıyanların %1,1'i ⁵. Daha düşük risk, hem toksin üretmeyen hem de toksijenik suşları taşıyanlar için geçerliydi. Yazarların kendi sözleriyle, açıkça: mekanizma bilinmiyor ⁵.

Toksinsiz bir suş ilaç gibi çalışıyor. Gerding ve arkadaşları, enfeksiyondan henüz iyileşmiş 173 hastada toksin üretmeyen C. difficile M3 suşunun sporlarıyla faz 2, randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışma yürüttü ⁴. Nüks, plasebo hastalarının %30'unda ve spor verilenlerin %11'inde görüldü; 7 gün boyunca günde 10⁷ spor alan grupta bu oran %5'e düştü; suş, kendisine verilenlerin %69'unu kolonize etti ⁴. Çekince yapısaldır: o çalışmanın birincil sonlanımı güvenlilikti ve nüks, keşif amaçlı ikincil bir sonlanımdı ⁴. 8.102 katılımcıyı kapsayan 38 randomize çalışmayı ele alan 2019 tarihli bir sistematik derleme, M3 suşunu etkili antibiyotik dışı seçenekler arasında sayarken risk azaltmada en üste dışkı naklini ve monoklonal antikorları koyuyor ¹³.

Hangi biçimle karşılaşacağınıza antikor yanıtınız karar veriyor. Kolonizasyondan sonra belirtisiz kalan hastalarda, toksin A'ya karşı serum IgG'de ishal geliştirenlere göre belirgin biçimde daha büyük artışlar oluştu; serum düzeyi 3,00 ELISA birimi ya da daha az olanlarda — ELISA birimi, kanda o antikordan ne kadar bulunduğunu gösteren laboratuvar ölçeğidir — ishal için düzeltilmiş olasılık oranı 48,0'di ⁶. 48'lik bir olasılık oranı, o grupta hastalanma olasılığının kırk sekiz kat yüksek olduğu anlamına gelir. Aynı makale bunun sınırı konusunda da dürüsttür: kolonizasyonun kendisine karşı bağışık koruma kanıtı bulmadı, yalnızca ondan hastalanmaya karşı ⁶.

Tıbba mikrobiyomun bir tedavi olduğunu öğretti. Van Nood ve arkadaşları yineleyen enfeksiyonu olan hastaları donör dışkısı infüzyonuna ya da vankomisine randomize etti. Çalışma, 16 hastanın 13'ü (%81) tek bir infüzyonla iyileştikten sonra erken durduruldu; tek başına vankomisinde 13'ün 4'ü (%31), bağırsak lavajıyla birlikte vankomisinde ise 13'ün 3'ü (%23) iyileşmişti ⁷. Nedenini anlamaya çalışmak bir mekanizma üretti: Buffie ve arkadaşları, birincil safra asitlerini C. difficile'yi bastıran ikincil olanlara çeviren sakinlerden biri olan, safra asidi 7α-dehidroksile eden bağırsak bakterisi Clostridium scindens'i farelerde ve yatan hastalarda enfeksiyona dirençle ilişkili buldu ve onu vermenin, ikincil safra asidine bağımlı bir biçimde direnci artırdığını gösterdi ⁸. Reed ve arkadaşları ise engellemenin, o ikincil safra asitlerinden biri olan yaklaşık 2 mM deoksikolatın üretimiyle birlikte gittiğini — ve dürüstçe, C. difficile'nin bir in vitro birlikte kültür sisteminde, kendisiyle birlikte bir kapta büyütülen dört kommensalin de hepsini geride bıraktığını — buldu ⁹.

Bize karşı ne yaptığı

Ölçek ulusaldır. ABD sürveyansı 2011'de 476.400, 2017'de 462.100 vaka hesapladı; daha duyarlı testlere göre düzeltme yapıldıktan sonra toplam yük %24, sağlık hizmetiyle ilişkili pay ise %36 azaldı; buna karşılık toplum kaynaklı enfeksiyon değişmedi ve ne ilk nüksler ne de hastane içi ölümler belirgin biçimde azaldı ³. Hastanelerin içinde ilerleme; dışında duraklama.

Nüks, bu canlının onu tanımlayan zalimliğidir: hastaların %25 ila %30'u tedaviden sonra yeniden hastalanır ⁴ ve bir kez nüks yaşayan hastaların birkaç kez yaşama olasılığı daha yüksektir ¹³.

Hepsini kapsayan çekince

Taşımak, hasta olmakla aynı şey değildir. Bu sayfadaki her sayı bu iki durumu birbirinden ayırır ve zıt yönleri gösterirler — belirtisiz kolonizasyon, sonradan daha az ishalle birlikte gitti ⁵; buna karşılık aynı canlı, safra asidi çeviricilerinden boşalmış bir bağırsakta hastane ishalinin ve ölümünün başlıca nedenlerindendir ². Bunların hiçbiri bakteriyi aramak için bir neden değildir ve hiçbiri sizin kendi test sonucunuzla ilgili bir öğüt değildir.

Sayılar da belirli nüfuslardan geliyor: ABD sürveyans merkezleri, Belçikalı bebekler, tek bir Malezya hastanesi. Sizin mutfağınızı değil, o ortamları anlatıyorlar ve taşıyıcılık oranları ülkeden ülkeye, bölgeden bölgeye önemli ölçüde değişiyor ¹⁴.

Gerçekten değişen şey, çalışmaların yönüdür. En ileri giden kanıt, bu bakteriyi daha sert öldürmekle ilgili değildi. Onu eskiden dizginleyen topluluğu geri getirmekle ilgiliydi ^{7 8}.