การมี C. difficile อยู่ อาจลดความเสี่ยง C. difficile

แบคทีเรียแทบทุกตัวในสารานุกรมนี้ได้มีหน้าของตัวเองเพราะสิ่งที่มันทำให้คุณ ตัวนี้ได้มาเพราะสิ่งที่มันทำกับคุณ ที่ที่ซื่อตรงที่สุดในการเริ่มต้นจึงเป็นการค้นพบที่ทำลายเรื่องเล่าฉบับง่าย ๆ ลง: เมื่อ Shim และคณะรวมงานวิจัยติดตามในโรงพยาบาลสี่งาน ครอบคลุมผู้ป่วย 810 คน ท้องเสียจาก C. difficile เกิดขึ้นใน 22 จาก 618 คนที่ไม่มีเชื้ออะไรอยู่เลย (3.6 %) และเกิดเพียง 2 จาก 192 คนที่มีเชื้อตัวนี้อยู่เงียบ ๆ อยู่แล้ว (1.0 %) ⁵ การมีมันอยู่มาพร้อมกับโรคที่มันก่อในปริมาณน้อยลง ไม่ใช่มากขึ้น นั่นไม่ใช่เหตุผลให้อยากได้สิ่งมีชีวิตตัวนี้ และนี่ก็ไม่ใช่บรรทัดที่ควรหยุดอ่าน: จงจำมันไว้ตลอดหน้าที่เหลือ เพราะที่เหลือนั้นน่าหดหู่

มันคืออะไร

Clostridioides difficile เป็นแบคทีเรียแกรมบวก สร้างสปอร์ ไม่ใช้ออกซิเจน ที่อยู่ในลำไส้ใหญ่ — แกรมบวกแปลว่ามันเก็บสีย้อมมาตรฐานของห้องปฏิบัติการไว้ได้ สร้างสปอร์แปลว่ามันปิดผนึกตัวเองเป็นสำเนาที่หลับใหลและมีเกราะหุ้มซึ่งอยู่รอดได้นานกว่ายาปฏิชีวนะและน้ำยาฆ่าเชื้อ ไม่ใช้ออกซิเจนแปลว่ามันอาศัยอยู่ในที่ที่ไม่มีออกซิเจน มันกลายเป็นอันตรายเมื่อชุมชนจุลินทรีย์รอบข้าง — ผู้อาศัยรายอื่นในลำไส้ที่คอยกดมันไว้ — ถูกรบกวน ซึ่งบ่อยที่สุดคือจากยาปฏิชีวนะ และสารพิษของมันก็ถูกปล่อยออกมาเล่นงานผนังลำไส้ ²

บทปริทัศน์อ้างอิงของ Smits และคณะในวารสาร Nature Reviews Disease Primers วางเครื่องจักรนี้ไว้ให้ดู การติดเชื้อในลำไส้ใหญ่อาจถึงแก่ชีวิตได้ โดยเฉพาะในผู้สูงอายุและในผู้ป่วยที่จุลินทรีย์ลำไส้เสียสมดุลไปเพราะยาต้านจุลชีพ และสิ่งมีชีวิตตัวนี้ก็เป็นสาเหตุอันดับหนึ่งของท้องเสียจากการติดเชื้อที่สัมพันธ์กับการรับบริการสุขภาพ ² ความเสียหายเกิดจากสารพิษคลอสตริเดียลขนาดใหญ่สองตัว คือ TcdA และ TcdB ซึ่งในบางสายพันธุ์มีสารพิษคู่ CDT มาสมทบด้วย ²

สารพิษทำร้ายคุณอย่างไรควรมีย่อหน้าของตัวเอง เพราะมันอธิบายทุกอย่างที่ตามมา Kroh และคณะบรรยายลำดับเหตุการณ์ไว้ว่า สารพิษจับกับตัวรับบนเซลล์ลำไส้ ถูกนำเข้าไปข้างใน สร้างรูพรุน — รูที่เจาะทะลุเยื่อหุ้ม — ที่ pH ต่ำ คือในสภาพเป็นกรด แล้วส่งสัมภาระเอนไซม์ของมันเข้าไป: โดเมนกลูโคซิลทรานสเฟอเรส ซึ่งเป็นส่วนที่เอาน้ำตาลไปแปะลงบนโปรตีนเป้าหมายแล้วทำให้มันติดขัด ¹² สิ่งที่มันทำให้ติดขัดคือ GTPase ของเซลล์โฮสต์ ซึ่งเป็นสวิตช์โมเลกุลที่บอกโครงกระดูกภายในเซลล์ว่าให้คงรูปร่างแบบไหนไว้ ปิดสวิตช์พวกนั้นเสีย เยื่อบุก็เสียรูปร่างและเสียความแนบสนิท ซึ่งก็คือสิ่งที่ก่อให้เกิดท้องเสีย การอักเสบ และการตายของเนื้อเยื่อ อันเป็นตัวโรคทั้งหมด ²

สองชื่อ หนึ่งสปีชีส์

ถ้าใบรายงานผลห้องปฏิบัติการของคุณเขียนว่า Clostridium difficile และหน้านี้เขียนว่า Clostridioides difficile ก็ไม่มีอะไรเปลี่ยนนอกจากป้ายชื่อ ปี 2016 Lawson และคณะแสดงว่าสิ่งมีชีวิตตัวนี้ไม่ได้อยู่ในหมู่คลอสตริเดียแท้เลย ญาติที่ใกล้ที่สุดของมันคือ Clostridium mangenotii — ซึ่งพวกเขาย้ายข้ามมาไว้ในสกุลใหม่ในชื่อ Clostridioides mangenotii และตอนนี้ NCBI Taxonomy จัดไว้ใต้การจัดหมวดใหม่อีกทอดในชื่อ Metaclostridioides mangenotii — มีลำดับยีน 16S rRNA เหมือนกันเพียง 94.7 % ¹ ยีนนั้นคือบาร์โค้ดที่นักจุลชีววิทยาอ่านเพื่อจัดแบคทีเรียเข้าวงศ์ และ 94.7 % คือญาติห่าง ๆ ไม่ใช่พี่น้อง สิ่งมีชีวิตทั้งสองตัวอยู่ในวงศ์ Peptostreptococcaceae ซึ่งอยู่ห่างจาก Clostridium butyricum และสมาชิกที่เหลือของ Clostridium sensu stricto ในเชิงสายวิวัฒนาการ — คือคลอสตริเดียในความหมายเคร่งครัด พวกที่รักษาชื่อเดิมไว้ ¹ บนหลักฐานทางสายวิวัฒนาการ ทางเคมีอนุกรมวิธาน และทางลักษณะปรากฏนั้น — ผังเครือญาติ เคมีของเซลล์ และพฤติกรรมในการเพาะเลี้ยง — พวกเขาจึงเสนอสกุลใหม่ Clostridioides โดยมีสปีชีส์นี้เป็นต้นแบบ ¹ NCBI Taxonomy ระบุสปีชีส์นี้ไว้ใต้ชื่อนั้น และรหัสแท็กซอนของมันอยู่ในแผงข้อมูลของหน้านี้ ส่วน Clostridium difficile ยังคงเป็นชื่อในงานวิจัยที่ตีพิมพ์ส่วนใหญ่ และ Peptoclostridium difficile ก็ยังอยู่รอดในฐานข้อมูลบางแห่งจากข้อเสนอก่อนหน้าที่แยกออกไปต่างหาก — Yutin กับ Galperin จัดสิ่งมีชีวิตตัวนี้ไว้ในวงศ์ Peptostreptococcaceae ในปี 2013 และเสนอชื่อนั้น ¹⁵ ทั้งสามชื่อหมายถึงสิ่งมีชีวิตตัวนี้

มันอาศัยอยู่ตรงไหนในตัวคุณ

ลำไส้ใหญ่ — และไม่ได้อยู่แค่ในคนป่วย Kyne และคณะติดตามผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลและได้รับยาปฏิชีวนะ 271 คน: 37 คนในนั้น (14 %) มีเชื้ออยู่แล้วตั้งแต่แรกรับ — การมีเชื้ออยู่หมายถึงสิ่งมีชีวิตตัวนั้นอาศัยอยู่ในลำไส้ จะป่วยหรือไม่ก็ตาม — โดย 18 คนไม่มีอาการ และอีก 47 คน (17 %) รับเชื้อในโรงพยาบาล โดย 19 คนในนั้นรับแบบเงียบ ๆ ⁶

การมีเชื้ออยู่เดินคู่ไปกับการสัมผัสระบบบริการสุขภาพ ในงานวิจัยที่มาเลเซีย ผู้ป่วยในโรงพยาบาล 16 % มี C. difficile ชนิดไม่สร้างสารพิษอยู่ในตัว — สายพันธุ์ที่ไม่สร้างสารพิษไม่มียีนสารพิษ จึงไม่มีอะไรไว้ใช้ทำความเสียหาย — เทียบกับ 2 % ของผู้สูงอายุในชุมชนที่แทบไม่ได้สัมผัสโรงพยาบาลเลย ในบรรดาผู้ป่วยในที่มีอาการท้องเสีย 13 % ติดเชื้อจริง ¹¹

แหล่งกักเก็บที่น่าตกใจที่สุดคือแหล่งที่อายุน้อยที่สุด Kubota และคณะติดตามทารกสุขภาพดีชาวเบลเยียม 111 คนตั้งแต่แรกเกิด: 18 คนในนั้น (16 %) มี C. difficile ชนิดสร้างสารพิษ — ชนิดที่มียีนสารพิษจริง ๆ — อยู่ในตัวช่วงใดช่วงหนึ่งของหกเดือนแรก ที่ปริมาณระหว่าง 10⁴ ถึง 10⁸ เซลล์ต่อกรัมอุจจาระ โดยมีทารกสองคนที่มีเกิน 10⁸ เซลล์ต่อกรัมอยู่นานหลายสัปดาห์ — และจีโนไทป์ที่พบบ่อยที่สุดก็เป็นตัวเดียวกับที่พบในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่เป็นโรค ¹⁰ การติดตามหนึ่งปีในจีนพบว่าทารก 20 จาก 29 คนรับเชื้อนี้ โดยมีตัวอย่างอุจจาระ 111 จาก 437 ตัวอย่างที่ให้ผลบวก (25.4 %) และ 71.2 % ของเชื้อที่แยกได้เหล่านั้นเป็นชนิดสร้างสารพิษ ¹⁴ ทารกที่แข็งแรงดี เป็นเจ้าบ้านให้กับสิ่งที่ทำให้หอผู้ป่วยผู้ใหญ่เต็ม

มันทำอะไรให้เรา — ทุกข้อมีข้อแม้

พูดให้เป๊ะ: นี่ไม่ใช่สิ่งมีชีวิตที่เป็นประโยชน์ในลำไส้ และไม่มีหน้าไหนที่ซื่อตรงจะแปลงมันให้เป็นเช่นนั้นได้ สิ่งที่มีอยู่คือรายการสั้น ๆ ของเรื่องที่มีประโยชน์และมีเอกสารรองรับ โดยแต่ละข้อมีข้อแม้แนบมาด้วย

การมีเชื้ออยู่เงียบ ๆ มากับโรคที่น้อยลง นั่นคือผลของ Shim ข้างต้น: 3.6 % เทียบกับ 1.0 % และในบรรดาผู้ป่วยที่ได้รับยาปฏิชีวนะ คือ 4.5 % ของผู้ที่ไม่มีเชื้อ เทียบกับ 1.1 % ของผู้ที่มีเชื้อ ⁵ ความเสี่ยงที่ต่ำกว่านั้นเป็นจริงทั้งในผู้ที่มีสายพันธุ์ที่ไม่สร้างสารพิษและชนิดที่สร้างสารพิษ พูดออกมาดัง ๆ ในถ้อยคำของผู้เขียนเอง: ยังไม่รู้กลไก ⁵

สายพันธุ์ที่ปลอดสารพิษใช้เป็นยาได้ Gerding และคณะทำการทดลองระยะที่ 2 แบบสุ่ม ปกปิดสองทาง มีกลุ่มควบคุมด้วยยาหลอก ของสปอร์ของ C. difficile สายพันธุ์ M3 ที่ไม่สร้างสารพิษ ในผู้ป่วย 173 คนที่เพิ่งหายจากการติดเชื้อ ⁴ การกลับเป็นซ้ำเกิดขึ้นใน 30 % ของผู้ป่วยกลุ่มยาหลอก และ 11 % ของผู้ที่ได้รับสปอร์ โดยลดลงเหลือ 5 % ในกลุ่มที่กิน 10⁷ สปอร์ต่อวันเป็นเวลา 7 วัน สายพันธุ์นั้นตั้งรกรากได้ใน 69 % ของผู้ที่ได้รับ ⁴ ข้อแม้อยู่ที่โครงสร้าง: ผลลัพธ์หลักของการทดลองนั้นคือความปลอดภัย ส่วนการกลับเป็นซ้ำเป็นผลลัพธ์รองเชิงสำรวจ ⁴ บทปริทัศน์อย่างเป็นระบบปี 2019 ของการทดลองแบบสุ่ม 38 งานในผู้เข้าร่วม 8,102 คน จัดสายพันธุ์ M3 ไว้ในบรรดาทางเลือกที่ไม่ใช่ยาปฏิชีวนะซึ่งได้ผล ขณะที่จัดให้การปลูกถ่ายอุจจาระและแอนติบอดีโมโนโคลนอลอยู่บนสุดในด้านการลดความเสี่ยง ¹³

การตอบสนองด้วยแอนติบอดีของคุณเป็นตัวตัดสินว่าคุณจะได้เวอร์ชันไหน หลังการมีเชื้ออยู่ ผู้ป่วยที่ยังไม่มีอาการมีระดับ IgG ในซีรัมต่อสารพิษเอเพิ่มขึ้นมากกว่าผู้ที่เกิดท้องเสียอย่างมีนัยสำคัญ ที่ระดับในซีรัม 3.00 หน่วย ELISA หรือต่ำกว่า — หน่วย ELISA ก็คือมาตรวัดของห้องปฏิบัติการว่ามีแอนติบอดีนั้นอยู่ในเลือดมากแค่ไหน — อัตราส่วนอัตราต่อรองที่ปรับแล้วสำหรับการเกิดท้องเสียอยู่ที่ 48.0 ⁶ อัตราส่วนอัตราต่อรอง 48 หมายความว่าอัตราต่อรองของการล้มป่วยสูงกว่า 48 เท่าในกลุ่มนั้น และงานเดียวกันนั้นก็ซื่อตรงเรื่องขีดจำกัดของมัน: มันไม่พบหลักฐานของการคุ้มกันทางภูมิคุ้มกันต่อการมีเชื้ออยู่ในตัวเลย มีเพียงการคุ้มกันไม่ให้ป่วยจากมัน ⁶

มันสอนวงการแพทย์ว่าไมโครไบโอมคือการรักษา van Nood และคณะสุ่มผู้ป่วยที่ติดเชื้อซ้ำให้ได้รับอุจจาระจากผู้บริจาคหรือแวนโคมัยซิน การทดลองถูกหยุดก่อนกำหนดหลังจากผู้ป่วย 13 จาก 16 คน (81 %) หายด้วยการให้เพียงครั้งเดียว เทียบกับ 4 จาก 13 คน (31 %) ที่ได้แวนโคมัยซินอย่างเดียว และ 3 จาก 13 คน (23 %) ที่ได้แวนโคมัยซินร่วมกับการล้างลำไส้ ⁷ การหาคำตอบว่าทำไมก่อให้เกิดกลไกขึ้นมาหนึ่งอย่าง: Buffie และคณะระบุ Clostridium scindens ซึ่งเป็นแบคทีเรียลำไส้ที่ทำปฏิกิริยา 7α-ดีไฮดรอกซิเลชันกับกรดน้ำดี — หนึ่งในผู้อาศัยที่เปลี่ยนกรดน้ำดีปฐมภูมิให้เป็นกรดน้ำดีทุติยภูมิที่คอยกด C. difficile ไว้ — ว่าสัมพันธ์กับการต้านทานการติดเชื้อทั้งในหนูและในผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาล และแสดงว่าการให้มันเพิ่มการต้านทานในทางที่ขึ้นกับกรดน้ำดีทุติยภูมิ ⁸ จากนั้น Reed และคณะพบว่าการยับยั้งเดินคู่ไปกับการผลิตดีออกซีโคเลตราว 2 mM ซึ่งเป็นกรดน้ำดีทุติยภูมิตัวหนึ่ง — และพบตามตรงว่า C. difficile เอาชนะจุลินทรีย์ที่อยู่ร่วมอาศัยทั้งสี่ตัวที่ทดสอบในระบบเพาะเลี้ยงร่วมกันในหลอดทดลอง คือทั้งสี่ตัวที่เลี้ยงรวมกับมันในจาน ⁹

มันทำอะไรกับเรา

ขนาดของเรื่องอยู่ในระดับประเทศ การเฝ้าระวังในสหรัฐประมาณการไว้ 476,400 รายในปี 2011 และ 462,100 รายในปี 2017 หลังปรับค่าสำหรับการตรวจที่ไวขึ้น ภาระโรครวมลดลง 24 % และส่วนที่สัมพันธ์กับการรับบริการสุขภาพลดลง 36 % ขณะที่การติดเชื้อที่สัมพันธ์กับชุมชนไม่เปลี่ยนแปลง และทั้งการกลับเป็นซ้ำครั้งแรกกับการเสียชีวิตในโรงพยาบาลก็ไม่ได้ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ³ ก้าวหน้าในโรงพยาบาล แต่หยุดนิ่งนอกโรงพยาบาล

การกลับเป็นซ้ำคือความโหดร้ายประจำตัวของสิ่งมีชีวิตตัวนี้: ผู้ป่วย 25 % ถึง 30 % กลับเป็นซ้ำหลังการรักษา ⁴ และผู้ป่วยที่เคยกลับเป็นซ้ำหนึ่งครั้งก็มีแนวโน้มจะเป็นซ้ำอีกหลายครั้ง ¹³

ข้อแม้ที่ครอบคลุมทุกเรื่อง

การมีเชื้ออยู่ไม่เหมือนกับการเป็นโรค ตัวเลขทุกตัวในหน้านี้แยกสองสถานะนั้นออกจากกัน และมันชี้ไปคนละทาง — การมีเชื้ออยู่โดยไม่มีอาการมากับท้องเสียในเวลาต่อมาที่น้อยลง ⁵ ขณะที่สิ่งมีชีวิตตัวเดียวกัน ในลำไส้ที่ตัวแปลงกรดน้ำดีถูกกวาดจนหมด เป็นสาเหตุอันดับต้นของท้องเสียและการเสียชีวิตในโรงพยาบาล ² ไม่มีข้อไหนเลยที่เป็นเหตุผลให้ออกตามหาแบคทีเรียตัวนี้ และไม่มีข้อไหนเลยที่เป็นคำแนะนำเกี่ยวกับผลตรวจของคุณเอง

ตัวเลขเหล่านั้นยังมาจากประชากรเฉพาะกลุ่ม: จุดเฝ้าระวังในสหรัฐ ทารกชาวเบลเยียม โรงพยาบาลมาเลเซียแห่งหนึ่ง มันบรรยายถึงบริบทเหล่านั้น ไม่ใช่ครัวของคุณ และอัตราการมีเชื้อก็ต่างกันมากระหว่างประเทศและระหว่างภูมิภาค ¹⁴

สิ่งที่ขยับไปจริง ๆ คือทิศทางของงานวิจัย หลักฐานที่ก้าวไปไกลที่สุดไม่ใช่เรื่องการฆ่าแบคทีเรียตัวนี้ให้หนักขึ้น แต่เป็นเรื่องการฟื้นฟูชุมชนที่เคยกดมันเอาไว้ ^{7 8}