Purtarea C. difficile poate scădea riscul de C. difficile

Aproape orice bacterie din această enciclopedie își câștigă pagina prin ce face pentru tine. Aceasta și-o câștigă prin ce îți face ție. Așa că locul cinstit de pornire este constatarea care strică versiunea simplă a poveștii: când Shim și colegii au adunat laolaltă patru studii longitudinale de spital care cuprindeau 810 pacienți, diareea cu C. difficile a apărut la 22 din 618 pacienți care nu purtau nimic (3,6 %) și doar la 2 din 192 de pacienți care purtau deja liniștiți organismul (1,0 %) ⁵. A-l purta a mers împreună cu mai puțină boală dintre cele pe care le provoacă, nu cu mai multă. Acesta nu este un motiv să îți dorești organismul și nu este rândul la care să te oprești: ține-l minte pe tot restul paginii, pentru că restul este sumbru.

Ce este

Clostridioides difficile este o bacterie gram-pozitivă, formatoare de spori, anaerobă, din intestinul gros — gram-pozitivă înseamnă că ține colorația standard de laborator, formatoare de spori înseamnă că se poate închide într-o copie adormită și blindată a ei înseși, care supraviețuiește antibioticelor și dezinfectantului, iar anaerobă înseamnă că trăiește unde nu este oxigen. Devine periculoasă când comunitatea microbiană din jur — ceilalți locuitori ai intestinului, care o țin în frâu — este dată peste cap, cel mai adesea de antibiotice, iar toxinele ei sunt eliberate împotriva peretelui intestinal ².

Sinteza de referință a lui Smits și a colegilor din Nature Reviews Disease Primers pune mașinăria pe masă. Infecția colonului poate pune viața în pericol, mai ales la oamenii în vârstă și la pacienții a căror microbiotă intestinală a fost scoasă din echilibru de medicamentele antimicrobiene, iar acest organism este principala cauză de diaree infecțioasă legată de îngrijirea medicală ². Stricăciunea este făcută de două toxine clostridiene mari, TcdA și TcdB, cărora li se adaugă, la unele tulpini, o toxină binară, CDT ².

Cum îți face rău de fapt o toxină merită un paragraf, pentru că explică tot ce urmează. Kroh și colegii descriu înlănțuirea: toxina se leagă de un receptor de pe celula intestinală, este luată înăuntru, formează un por — o gaură perforată prin membrană — la pH scăzut, în acid, și își livrează încărcătura enzimatică: un domeniu de glucoziltransferază, partea care lipește un zahăr pe o proteină-țintă și o blochează ¹². Ce blochează sunt GTP-azele celulei-gazdă, comutatoarele moleculare care îi spun scheletului interior al celulei ce formă să țină. Scoate-le din funcțiune și mucoasa își pierde forma și etanșeitatea, iar asta produce diareea, inflamația și moartea de țesut din care este făcută boala ².

Două nume, o singură specie

Dacă buletinul tău de laborator spune Clostridium difficile, iar pagina aceasta spune Clostridioides difficile, nu s-a schimbat nimic în afară de etichetă. În 2016, Lawson și colegii au arătat că organismul nu are ce căuta printre clostridiile adevărate. Ruda lui cea mai apropiată, Clostridium mangenotii — pe care au mutat-o în noul gen ca Clostridioides mangenotii și pe care NCBI Taxonomy o trece acum, după încă o reclasificare, drept Metaclostridioides mangenotii —, împarte cu el doar 94,7 % din secvența genei ARNr 16S ¹. Gena aceea este codul de bare pe care microbiologii îl citesc ca să sorteze bacteriile în familii, iar 94,7 % înseamnă un văr îndepărtat, nu un frate. Amândouă organismele stau în familia Peptostreptococcaceae, filogenetic departe de Clostridium butyricum și de restul genului Clostridium sensu stricto — clostridiile în sens strict, cele care păstrează numele vechi ¹. Pe temeiul acestor dovezi filogenetice, chemotaxonomice și fenotipice — arborele de familie, chimia celulei, purtarea în cultură —, ei au propus noul gen Clostridioides, cu această specie ca specie de referință ¹. NCBI Taxonomy trece specia sub acest nume, iar identificatorul ei taxonomic stă în blocul de entitate al acestei pagini. Clostridium difficile este încă numele din cele mai multe lucrări publicate, iar Peptoclostridium difficile supraviețuiește în unele baze de date dintr-o propunere separată, mai veche — Yutin și Galperin au așezat organismul în Peptostreptococcaceae în 2013 și au sugerat acel nume ¹⁵. Toate trei înseamnă acest organism.

Unde trăiește în tine

În colon — și nu numai la cei bolnavi. Kyne și colegii au urmărit 271 de pacienți internați care primeau antibiotice: 37 dintre ei (14 %) erau deja colonizați la internare — colonizat însemnând că organismul trăia în intestin, bolnav sau nu —, 18 fără niciun simptom, iar alți 47 (17 %) au luat organismul în spital, 19 dintre ei în tăcere ⁶.

Purtarea merge la braț cu contactul cu îngrijirea medicală. Într-un studiu din Malaysia, 16 % dintre pacienții internați erau colonizați cu C. difficile netoxigenă — tulpinile netoxigene nu poartă gene de toxină, deci nu au cu ce face stricăciunea — față de 2 % dintre oamenii în vârstă din comunitate, care avuseseră puțin sau deloc contact cu spitalul; printre pacienții internați cu diaree, 13 % aveau o infecție adevărată ¹¹.

Cel mai izbitor rezervor este și cel mai tânăr. Kubota și colegii au urmărit 111 sugari belgieni sănătoși de la naștere: 18 dintre ei (16 %) au purtat C. difficile toxigenă — soiul care chiar poartă genele de toxină — la un moment dat în primele șase luni, la valori între 10⁴ și 10⁸ celule pe gram de scaun, doi sugari ținând săptămâni la rând peste 10⁸ celule pe gram —, iar genotipul cel mai frecvent a fost același găsit la pacienții adulți cu boală ¹⁰. O urmărire chineză de un an a găsit că 20 din 29 de sugari au căpătat organismul, cu 111 din 437 de probe de scaun pozitive (25,4 %), iar 71,2 % dintre acele izolate erau toxigene ¹⁴. Bebeluși sănătoși, care găzduiesc lucrul ce umple saloanele de adulți.

Ce face pentru noi — fiecare punct cu rezerva lui

Să fim exacți: acesta nu este un organism intestinal binefăcător și nicio pagină cinstită nu îl poate preface în unul. Ce există este o listă scurtă de lucruri folositoare documentate, fiecare cu rezerva lui alături.

Purtarea tăcută merge cu mai puțină boală. Acesta este rezultatul lui Shim de mai sus: 3,6 % față de 1,0 %, iar printre pacienții care au primit antibiotice, 4,5 % dintre nepurtători față de 1,1 % dintre purtători ⁵. Riscul mai mic s-a menținut și la purtătorii de tulpini netoxigene, și la cei de tulpini toxigene. Spus cu voce tare, în cuvintele autorilor înșiși: mecanismul este necunoscut ⁵.

O tulpină fără toxină lucrează ca medicament. Gerding și colegii au făcut un studiu randomizat de fază 2, dublu-orb, controlat cu placebo, cu spori de C. difficile netoxigenă, tulpina M3, pe 173 de pacienți abia vindecați de infecție ⁴. Recăderea a apărut la 30 % dintre pacienții cu placebo și la 11 % dintre cei care au primit sporii, scăzând la 5 % în grupul care lua 10⁷ spori pe zi timp de 7 zile; tulpina a colonizat 69 % dintre cei care au primit-o ⁴. Rezerva este de structură: obiectivul principal al acelui studiu era siguranța, iar recăderea era un obiectiv secundar, exploratoriu ⁴. O sinteză sistematică din 2019 a 38 de studii randomizate pe 8.102 participanți trece tulpina M3 printre opțiunile neantibiotice eficiente, punând totuși transplantul de materii fecale și anticorpii monoclonali în frunte la scăderea riscului ¹³.

Răspunsul tău de anticorpi hotărăște ce versiune primești. După colonizare, pacienții care au rămas fără simptome au avut creșteri semnificativ mai mari de IgG seric împotriva toxinei A decât cei care au făcut diaree; la un nivel seric de 3,00 unități ELISA sau mai puțin — unitățile ELISA sunt pur și simplu scara laboratorului pentru cât de mult din acel anticorp se află în sânge —, raportul de șanse ajustat pentru diaree a fost de 48,0 ⁶. Un raport de șanse de 48 înseamnă că șansele de a te îmbolnăvi au fost de patruzeci și opt de ori mai mari în acel grup. Iar aceeași lucrare este cinstită în privința limitei acestui lucru: nu a găsit nicio dovadă de protecție imună împotriva colonizării în sine, ci doar împotriva îmbolnăvirii de pe urma ei ⁶.

A învățat medicina că microbiomul este un tratament. Van Nood și colegii au repartizat aleatoriu pacienți cu infecție recidivantă la perfuzie de materii fecale de la donator sau la vancomicină. Studiul a fost oprit devreme după ce 13 din 16 pacienți (81 %) s-au vindecat cu o singură perfuzie, față de 4 din 13 (31 %) cu vancomicină singură și 3 din 13 (23 %) cu vancomicină plus lavaj intestinal ⁷. Lămurirea motivului a dat un mecanism: Buffie și colegii au identificat Clostridium scindens, o bacterie intestinală care face 7α-dehidroxilarea acizilor biliari — unul dintre locuitorii care transformă acizii biliari primari în acizii secundari ce țin C. difficile la pământ —, ca fiind asociată cu rezistența la infecție la șoareci și la pacienți internați, și au arătat că administrarea ei a întărit rezistența într-un fel care depindea de acizii biliari secundari ⁸. Reed și colegii au găsit apoi că inhibarea mergea împreună cu producerea a circa 2 mM de deoxicolat, unul dintre acei acizi biliari secundari — și, cinstit, că C. difficile i-a întrecut pe toți cei patru comensali testați într-un sistem de cocultură in vitro, cei patru crescuți împreună cu ea într-o placă ⁹.

Ce face împotriva noastră

Scara este națională. Supravegherea din Statele Unite a estimat 476.400 de cazuri în 2011 și 462.100 în 2017; după ajustarea pentru testarea mai sensibilă, povara totală a scăzut cu 24 %, iar partea legată de îngrijirea medicală cu 36 %, în timp ce infecția dobândită în comunitate nu s-a schimbat și nici primele recăderi sau decesele din spital nu au scăzut semnificativ ³. Progres înăuntrul spitalelor; loc pe loc în afara lor.

Recăderea este cruzimea care definește acest organism: 25 % până la 30 % dintre pacienți recad după tratament ⁴, iar pacienții care au avut o recădere au mai multe șanse să aibă câteva ¹³.

Rezerva care le acoperă pe toate

A purta nu este același lucru cu a avea. Fiecare cifră de pe această pagină desparte aceste două stări, iar ele arată în direcții opuse — colonizarea fără simptome a mers cu mai puțină diaree ulterioară ⁵, în timp ce același organism, într-un intestin golit de transformatorii lui de acizi biliari, este o cauză de frunte a diareei și a morții din spitale ². Nimic din toate acestea nu este un motiv să cauți bacteria și nimic nu este un sfat despre propriul tău rezultat de analiză.

Cifrele vin, de asemenea, din populații anume: locuri de supraveghere din Statele Unite, sugari belgieni, un spital din Malaysia. Ele descriu acele situații, nu bucătăria ta, iar ratele de purtare diferă mult de la o țară și de la o regiune la alta ¹⁴.

Ce s-a schimbat cu adevărat este direcția muncii. Dovada care a mers cel mai departe nu a fost despre a ucide mai tare această bacterie. A fost despre refacerea comunității care o ținea la pământ ^{7 8}.