Mang C. difficile có thể giảm nguy cơ bị C. difficile

Gần như mọi vi khuẩn trong bộ bách khoa này có mặt nhờ những gì nó làm cho bạn. Con này có mặt nhờ những gì nó làm với bạn. Vậy nên chỗ trung thực để bắt đầu là cái phát hiện phá hỏng phiên bản đơn giản của câu chuyện: khi Shim và cộng sự gộp bốn nghiên cứu bệnh viện theo dõi dọc trên 810 bệnh nhân, tiêu chảy do C. difficile xuất hiện ở 22 trong 618 bệnh nhân không mang gì (3,6 %) và chỉ ở 2 trong 192 bệnh nhân vốn đã lặng lẽ mang sẵn vi khuẩn này (1,0 %) ⁵. Mang nó đi cùng với ít bệnh hơn, chứ không phải nhiều hơn. Đó không phải lý do để bạn muốn có vi khuẩn này, và đây cũng không phải câu để dừng lại: hãy giữ nó trong đầu suốt phần còn lại của trang này, vì phần còn lại rất u ám.

Nó là gì

Clostridioides difficile là một vi khuẩn Gram dương, sinh bào tử, kỵ khí, sống ở ruột già — Gram dương nghĩa là nó giữ được thuốc nhuộm tiêu chuẩn trong phòng thí nghiệm, sinh bào tử nghĩa là nó có thể tự niêm mình thành một bản sao ngủ đông có vỏ giáp, sống dai hơn kháng sinh và thuốc sát khuẩn, còn kỵ khí nghĩa là nó sống ở nơi không có oxy. Nó trở nên nguy hiểm khi quần thể vi sinh vật xung quanh — những cư dân đường ruột khác vốn ghìm nó lại — bị xáo trộn, thường nhất là do kháng sinh, và các độc tố của nó được phóng ra chống lại thành ruột ².

Bài tổng quan tham chiếu của Smits và cộng sự trên Nature Reviews Disease Primers trình bày rõ bộ máy ấy. Nhiễm trùng đại tràng có thể đe dọa tính mạng, nhất là ở người cao tuổi và ở những bệnh nhân có hệ vi sinh vật đường ruột bị thuốc kháng khuẩn làm mất cân bằng, và sinh vật này là nguyên nhân hàng đầu gây tiêu chảy nhiễm trùng liên quan chăm sóc y tế ². Thiệt hại do hai độc tố clostridia cỡ lớn gây ra, TcdA và TcdB, ở một số chủng còn có thêm một độc tố nhị phân, CDT ².

Chuyện một độc tố thật sự làm hại bạn ra sao xứng đáng có một đoạn riêng, vì nó giải thích mọi thứ phía sau. Kroh và cộng sự mô tả trình tự: độc tố gắn vào một thụ thể trên tế bào ruột, được đưa vào trong, tạo một lỗ xuyên màng — một cái lỗ đục thủng qua màng tế bào — ở pH thấp, tức trong môi trường axit, rồi thả món hàng enzyme của nó: một vùng glucosyltransferase, tức phần gắn một phân tử đường lên protein đích và làm kẹt cứng nó ¹². Thứ bị làm kẹt là các GTPase của tế bào vật chủ, những công tắc phân tử bảo bộ khung bên trong tế bào phải giữ hình dạng nào. Vô hiệu hóa chúng thì niêm mạc mất hình dạng và mất độ kín, và đó chính là thứ tạo ra tiêu chảy, viêm và chết mô làm nên căn bệnh này ².

Hai cái tên, một loài

Nếu phiếu xét nghiệm của bạn ghi Clostridium difficile còn trang này ghi Clostridioides difficile, thì chẳng có gì đổi ngoài cái nhãn. Năm 2016, Lawson và cộng sự cho thấy sinh vật này hoàn toàn không thuộc về nhóm clostridia thật sự. Họ hàng gần nhất của nó, Clostridium mangenotii — mà họ chuyển sang chi mới thành Clostridioides mangenotii, và NCBI Taxonomy nay xếp dưới một lần phân loại lại nữa là Metaclostridioides mangenotii — chỉ giống 94,7 % trình tự gen ARN ribosome 16S ¹. Gen ấy là mã vạch mà giới vi sinh đọc để xếp vi khuẩn vào các họ, và 94,7 % là anh em họ xa, không phải anh em ruột. Cả hai sinh vật nằm trong họ Peptostreptococcaceae, về phát sinh loài thì xa hẳn Clostridium butyricum và phần còn lại của Clostridium sensu stricto — tức các clostridia theo nghĩa hẹp, những loài giữ cái tên cũ ¹. Dựa trên bằng chứng phát sinh loài, hóa phân loại và kiểu hình ấy — cây phả hệ, hóa học tế bào, cách hành xử khi nuôi cấy — họ đề xuất chi mới Clostridioides, với loài này làm loài chuẩn ¹. NCBI Taxonomy liệt loài này dưới cái tên đó, và mã phân loại của nó nằm trong khối thực thể của trang này. Clostridium difficile vẫn là cái tên trong phần lớn bài báo đã công bố, còn Peptoclostridium difficile sống sót trong một số cơ sở dữ liệu từ một đề xuất riêng, sớm hơn — Yutin và Galperin đặt sinh vật này vào họ Peptostreptococcaceae năm 2013 và gợi ý cái tên ấy ¹⁵. Cả ba tên đều chỉ sinh vật này.

Nó sống ở đâu trong bạn

Ở đại tràng — và không chỉ ở người bệnh. Kyne và cộng sự theo dõi 271 bệnh nhân nằm viện đang dùng kháng sinh: 37 người trong số đó (14 %) đã mang khuẩn ngay khi nhập viện — mang khuẩn nghĩa là vi khuẩn đang sống trong ruột, dù có bệnh hay không — trong đó 18 người không có triệu chứng, và thêm 47 người nữa (17 %) nhiễm vi khuẩn này trong bệnh viện, 19 người trong số đó một cách thầm lặng ⁶.

Việc mang khuẩn đi cùng với tiếp xúc y tế. Trong một nghiên cứu ở Malaysia, 16 % bệnh nhân nội trú mang C. difficile không sinh độc tố — các chủng không sinh độc tố không mang gen độc tố, nên chúng chẳng có gì để gây hại — so với 2 % người cao tuổi trong cộng đồng vốn ít hoặc không tiếp xúc bệnh viện; trong số bệnh nhân nội trú có tiêu chảy, 13 % thật sự nhiễm trùng ¹¹.

Ổ chứa gây kinh ngạc nhất lại là ổ trẻ nhất. Kubota và cộng sự theo dõi 111 trẻ Bỉ khỏe mạnh từ lúc chào đời: 18 trẻ (16 %) mang C. difficile sinh độc tố — loại có mang gen độc tố — vào lúc nào đó trong sáu tháng đầu, ở mức từ 10⁴ đến 10⁸ tế bào mỗi gam phân, hai trẻ giữ mức trên 10⁸ tế bào mỗi gam suốt nhiều tuần — và kiểu gen thường gặp nhất chính là kiểu tìm thấy ở người lớn mắc bệnh ¹⁰. Một nghiên cứu theo dõi một năm ở Trung Quốc thấy 20 trong 29 trẻ nhiễm vi khuẩn này, với 111 trong 437 mẫu phân dương tính (25,4 %), và 71,2 % số chủng phân lập đó sinh độc tố ¹⁴. Những em bé khỏe mạnh, đang chứa chấp chính thứ làm đầy các khoa bệnh viện của người lớn.

Nó làm gì cho chúng ta — mỗi mục kèm một lời dè dặt

Hãy nói cho chính xác: đây không phải một vi khuẩn đường ruột có lợi, và không trang nào tử tế có thể biến nó thành như vậy. Cái có thật là một danh sách ngắn những điều hữu ích đã được ghi nhận, mỗi điều kèm theo lời dè dặt của nó.

Mang khuẩn thầm lặng đi cùng ít bệnh hơn. Đó là kết quả của Shim ở trên: 3,6 % so với 1,0 %, và trong số bệnh nhân có dùng kháng sinh, 4,5 % ở người không mang so với 1,1 % ở người mang ⁵. Nguy cơ thấp hơn ấy đúng với cả người mang chủng không sinh độc tố lẫn chủng sinh độc tố. Nói thẳng, bằng chính lời các tác giả: cơ chế thì chưa rõ ⁵.

Một chủng không độc tố hoạt động như một loại thuốc. Gerding và cộng sự tiến hành một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng giả dược pha 2 dùng bào tử của chủng C. difficile không sinh độc tố M3 trên 173 bệnh nhân vừa hồi phục sau nhiễm trùng ⁴. Tái phát xảy ra ở 30 % bệnh nhân dùng giả dược và 11 % ở nhóm được cho bào tử, và rơi xuống 5 % ở nhóm dùng 10⁷ bào tử mỗi ngày trong 7 ngày; chủng ấy cư trú được ở 69 % số người nhận ⁴. Lời dè dặt nằm ở cấu trúc nghiên cứu: tiêu chí chính của thử nghiệm ấy là an toàn, còn tái phát chỉ là tiêu chí phụ mang tính thăm dò ⁴. Một tổng quan hệ thống năm 2019 trên 38 thử nghiệm ngẫu nhiên với 8.102 người tham gia xếp chủng M3 vào nhóm các lựa chọn không kháng sinh có hiệu quả, đồng thời đặt cấy ghép phân và kháng thể đơn dòng lên đầu bảng về mức giảm nguy cơ ¹³.

Đáp ứng kháng thể của bạn quyết định bạn nhận phiên bản nào. Sau khi mang khuẩn, những bệnh nhân giữ được trạng thái không triệu chứng có mức tăng IgG huyết thanh chống độc tố A lớn hơn hẳn so với những người phát tiêu chảy; ở mức huyết thanh 3,00 đơn vị ELISA trở xuống — đơn vị ELISA đơn giản là thang đo của phòng xét nghiệm cho biết trong máu có bao nhiêu kháng thể ấy — tỷ số chênh hiệu chỉnh cho tiêu chảy là 48,0 ⁶. Tỷ số chênh 48 nghĩa là khả năng đổ bệnh ở nhóm đó cao gấp bốn mươi tám lần. Và chính bài báo ấy cũng sòng phẳng về giới hạn của điều đó: nó không tìm thấy bằng chứng nào về sự bảo vệ miễn dịch chống lại chính việc mang khuẩn, mà chỉ chống lại việc đổ bệnh vì nó ⁶.

Nó dạy y học rằng hệ vi sinh vật là một phương pháp điều trị. Van Nood và cộng sự phân ngẫu nhiên bệnh nhân nhiễm trùng tái phát vào nhóm truyền phân người hiến hoặc nhóm vancomycin. Thử nghiệm bị dừng sớm sau khi 13 trong 16 bệnh nhân (81 %) khỏi bệnh chỉ với một lần truyền, so với 4 trong 13 (31 %) ở nhóm chỉ dùng vancomycin và 3 trong 13 (23 %) ở nhóm vancomycin kèm rửa ruột ⁷. Việc tìm hiểu vì sao đã cho ra một cơ chế: Buffie và cộng sự xác định Clostridium scindens, một vi khuẩn đường ruột khử 7α-hydroxyl của axit mật — một trong những cư dân chuyển axit mật nguyên phát thành axit mật thứ cấp vốn ghìm C. difficile xuống — là loài gắn với khả năng chống nhiễm trùng ở chuột và ở bệnh nhân nằm viện, và cho thấy việc bổ sung nó làm tăng khả năng đề kháng theo một cách phụ thuộc vào axit mật thứ cấp ⁸. Sau đó Reed và cộng sự thấy rằng sự ức chế ấy đi cùng với việc tạo ra khoảng 2 mM deoxycholat, một trong các axit mật thứ cấp đó — và, nói cho sòng phẳng, rằng C. difficile đã lấn át cả bốn loài cộng sinh được thử trong một hệ đồng nuôi cấy in vitro, tức bốn loài được nuôi chung với nó trong đĩa ⁹.

Nó làm gì chống lại chúng ta

Quy mô là cả một quốc gia. Giám sát tại Hoa Kỳ ước tính 476.400 ca năm 2011 và 462.100 ca năm 2017; sau khi hiệu chỉnh cho việc xét nghiệm nhạy hơn, tổng gánh nặng giảm 24 % và phần liên quan chăm sóc y tế giảm 36 %, trong khi nhiễm trùng mắc tại cộng đồng không đổi, và cả tái phát lần đầu lẫn tử vong trong bệnh viện đều không giảm có ý nghĩa ³. Tiến bộ bên trong bệnh viện; giậm chân tại chỗ bên ngoài.

Tái phát là nét tàn nhẫn đặc trưng của sinh vật này: 25 % đến 30 % bệnh nhân tái phát sau điều trị ⁴, và người đã tái phát một lần thì dễ tái phát nhiều lần hơn ¹³.

Điều dè dặt bao trùm tất cả

Mang không giống với mắc. Mọi con số trên trang này đều tách bạch hai trạng thái ấy, và chúng chỉ về hai hướng ngược nhau — mang khuẩn mà không triệu chứng thì đi cùng ít tiêu chảy về sau hơn ⁵, trong khi chính sinh vật ấy, trong một đường ruột đã cạn sạch những kẻ chuyển hóa axit mật, lại là nguyên nhân hàng đầu gây tiêu chảy và tử vong trong bệnh viện ². Không điều nào trong đó là lý do để đi tìm con vi khuẩn này, và cũng không điều nào là lời khuyên về kết quả xét nghiệm của riêng bạn.

Các con số cũng đến từ những quần thể cụ thể: các điểm giám sát ở Hoa Kỳ, trẻ sơ sinh ở Bỉ, một bệnh viện ở Malaysia. Chúng mô tả những bối cảnh ấy, không phải căn bếp của bạn, và tỷ lệ mang khuẩn khác nhau đáng kể giữa các nước và các vùng ¹⁴.

Cái đã thật sự dịch chuyển là hướng đi của công việc. Bằng chứng tiến xa nhất không phải là chuyện giết con vi khuẩn này mạnh tay hơn. Nó là chuyện khôi phục lại cái quần thể từng ghìm nó xuống ^{7 8}.