Nieświeży oddech z żołądka? Jeden przypadek na sto

To zdanie pada z pełnym przekonaniem, zwykle od kogoś, kto kupił już trzy płyny do płukania ust. To nie zęby. To idzie z żołądka. To najtrwalsze wyjaśnienie nieświeżego oddechu w obiegu i utrzymuje się, bo wydaje się anatomicznie oczywiste: usta otwierają się na rurę, rura kończy się w żołądku, a powietrze wychodzi ustami. Coś musi się unosić.

Werdykt

Częściowo prawda — a to „częściowo" jest bardzo małe.

W belgijskiej wielospecjalistycznej poradni przykrego zapachu z ust, która zbadała 491 pacjentów z udziałem laryngologa, periodontologa i w razie potrzeby psychiatry, przyczyny w jamie ustnej odpowiadały za 87 % przypadków. Przewód pokarmowy odpowiadał za 1 % ¹. To jeden pacjent na stu, i to w poradni, do której ludzie trafiają właśnie dlatego, że wszystko prostsze już zawiodło.

Gdzie ten zapach naprawdę powstaje

Nieświeży oddech to w większości jedna klasa cząsteczek: lotne związki siarki. Tonzetich w przeglądzie z 1977 roku, który wciąż kotwiczy tę dziedzinę, pokazał, że siarkowodór i metanotiol odpowiadają za około 90 % całkowitej zawartości siarki w powietrzu z ust, a zapach pochodzi z gnicia białek zawierających siarkę pod wpływem głównie Gram-ujemnych drobnoustrojów jamy ustnej ². Badania nad szczotkowaniem w tej samej pracy wskazały płytkę i język jako ważne źródła, przy czym większość zapachu schodziła z tylno-grzbietowej powierzchni języka — z samego jego tyłu ².

Warto się nad tym zatrzymać, bo to tłumaczy całe nieporozumienie. Tył języka to pobrużdżona, pokryta brodawkami powierzchnia, która trzyma grubą warstwę złuszczonych komórek nabłonka, osadu ze śliny i resztek jedzenia. Pod tą warstwą kończy się tlen. Bakterie beztlenowe robią wtedy z białkiem to, co bakterie beztlenowe z białkiem robią: odrywają siarkę od cysteiny i metioniny i uwalniają ją jako gaz ³. Substratem są twoje własne martwe komórki. Warunki, które Tonzetich wymienił jako optymalne dla gnicia — mało węglowodanów, fizjologiczne pH, brak tlenu — to dokładnie warunki na tylnej jednej trzeciej języka, kiedy usta są zamknięte, a ślina płynie wolno ².

Dziąsła robią to samo w kieszonce przyzębnej i dlatego choroba dziąseł i nieświeży oddech chodzą parami. W serii belgijskiej za 51 % przypadków ustnych stał nalot na języku, za 17 % zapalenie dziąseł, za 15 % zapalenie przyzębia, a za pozostałe 17 % połączenia ¹. Odpowiadają za to znajome beztlenowce płytki i brzegu dziąsła: kiedy pospolite beztlenowce jamy ustnej inkubowano z cysteiną i metioniną i zmierzono gaz nad hodowlą, Porphyromonas gingivalis był wśród głównych wytwórców i siarkowodoru, i metanotiolu ¹¹.

Część, która naprawdę nie pochodzi z ust

Piśmiennictwo jest zgodne co do wielkości kawałka pozaustnego, choć nie co do jego dokładnych granic. Tangerman i Winkel szacują halitozę pozaustną wszelkiego rodzaju na około 5–10 % wszystkich przypadków ³. Przegląd systematyczny piśmiennictwa o przyczynach z 2022 roku podał czynniki wewnątrzustne na 80–90 %, a pozaustne na 10–20 % ⁴. Nieustne 13 % z poradni belgijskiej rozkładało się tak: problemy laryngologiczne 4 %, mieszane laryngologiczno-ustne 3 %, domniemane psychiatryczne 5 % i przewód pokarmowy 1 % ¹.

Zauważ, co wypełnia ten pozaustny kawałek w serii belgijskiej: problemy laryngologiczne i domniemane przyczyny psychiatryczne, każde większe niż przewód pokarmowy ¹. A kiedy choroba ogólnoustrojowa naprawdę dosięga twojego oddechu, nie robi tego, ulatniając się przełykiem. Pachnące związki krążące we krwi przechodzą do płuc, parują do powietrza pęcherzykowego i wychodzą z każdym wydechem ⁶. Dlatego halitoza krwiopochodna pachnie tak samo przez nos jak przez usta, a ta powstająca w ustach nie. W badaniu 58 osób skarżących się na nieświeży oddech 47 miało źródło w jamie ustnej, sześć pozaustne, a pięć nie miało w ogóle mierzalnego zapachu; wszystkie sześć przypadków pozaustnych miało podwyższony siarczek dimetylu i w oddechu z ust, i z nosa ⁵.

Co bakteria żołądkowa Helicobacter pylori dowodzi, a czego nie

Najlepsze roszczenie żołądka to Helicobacter pylori. Metaanaliza 21 badań z 2016 roku stwierdziła szansę halitozy około 2,85 razy wyższą u zakażonych niż u niezakażonych i wyraźnie mniejszą częstość halitozy po udanej eradykacji w porównaniu z nieudaną ⁷. Wzięte samo, brzmi to jak wyrok na korzyść żołądka.

Nie jest, a powodem jest badanie, któremu chciało się zajrzeć do ust. Stu pacjentów z dyspepsją i dodatnim wynikiem serologicznym na H. pylori zbadano pod kątem nieświeżego oddechu, stanu uzębienia wskaźnikiem PUW (zęby z próchnicą, usunięte i wypełnione) oraz higieny jamy ustnej uproszczonym wskaźnikiem higieny. Halitoza szła w parze i ze wskaźnikiem uzębienia, i ze wskaźnikiem higieny, oba istotnie; autorzy uznali, że nie mogą z pewnością przypisać halitozy u pacjentów z H. pylori temu organizmowi ⁸. To samo badanie nie znalazło w tej konkretnej grupie istotnego związku między halitozą a nalotem na języku ⁸, więc nie jest to też prosty głos na język — ale odbiera zapach żołądkowi. Ta bakteria bywa też znajdowana w płytce nazębnej i w ślinie, nie tylko w żołądku; przegląd piśmiennictwa stomatologicznego uznał usta za jej pierwszy pozażołądkowy rezerwuar ¹². Powiązanie z nieświeżym oddechem może więc biec przez usta, a nie przez jelito. Leczenie eradykacyjne to zresztą także kuracja antybiotykowa, która nie zostawia flory jamy ustnej nietkniętej. To powiązanie warte zbadania w przypadkach opornych, a nie przyzwolenie na pominięcie języka.

Ile ten mit kosztuje tych, którzy w niego wierzą

Jeśli wierzysz, że zapach idzie z dołu, wszystko, co robisz, kieruje się w dół: enzymy trawienne, leki żołądkowe, diety eliminacyjne, gastroskopie. A język tymczasem zostaje nieoczyszczony. Zespół belgijski podał, że wielu ich pacjentów przeszło już bezskutecznie różne badania i terapie, zanim do nich trafiło ¹. W osobnym zestawieniu 406 pacjentów z tej samej poradni większość tych, którzy odesłali ankietę kontrolną, była rozczarowana sugestią, że ich halitoza sprowadza się do niedostatecznej higieny jamy ustnej ¹⁰. Rozczarowanie to uczciwa ludzka reakcja na nudne rozwiązanie — a to nudne rozwiązanie ma za sobą dowody.

Przegląd systematyczny wskazał pięć publikacji dostarczających siedmiu doświadczeń porównujących mechaniczne czyszczenie języka razem ze szczotkowaniem zębów wobec samego szczotkowania. Każde doświadczenie pokazało korzystny wpływ na miary przykrego zapachu z ust, choć recenzenci wprost napisali, że dowody akurat dla przewlekłej halitozy pozostają niewystarczające ⁹. To skromne twierdzenie i takie właśnie dane popierają.

Zatem: czyść tył języka, każ ocenić dziąsła i traktuj usta jako domyślnego podejrzanego, którym statystycznie są. Jeśli zapach przeżyje naprawdę czyste usta, poszukiwania idą dalej — najpierw do nosa i zatok, potem do przyczyn krwiopochodnych, a dopiero potem do żołądka. Najpierw usta, potem nos, potem krew, potem żołądek — ta kolejność nie jest uprzedzeniem. To kolejność, w jakiej policzono liczby.