Mau hálito do estômago? Um caso em cada cem

A frase chega com absoluta convicção, quase sempre de alguém que já comprou três enxaguantes. Não são os meus dentes. Isso vem do meu estômago. É a explicação mais duradoura para o mau hálito em circulação, e ela sobrevive porque parece anatomicamente óbvia: a boca abre num tubo, o tubo termina num estômago, o ar sai pela boca. Alguma coisa deve estar subindo.

O veredicto

Em parte verdade — e o “em parte” é bem pequeno.

Numa clínica belga multidisciplinar de odor do hálito, que examinou 491 pacientes com um otorrinolaringologista, um periodontista e, quando preciso, um psiquiatra, as causas bucais responderam por 87 % dos casos. O tubo digestivo respondeu por 1 % ¹. Isso é um paciente em cada cem, numa clínica aonde as pessoas chegam justamente porque tudo o que é mais simples já falhou.

Onde o cheiro é fabricado de verdade

O mau hálito é, em quase tudo, uma classe de molécula: os compostos sulfurados voláteis. Tonzetich, na revisão de 1977 que até hoje ancora essa área, mostrou que o sulfeto de hidrogênio e a metilmercaptana respondem por aproximadamente 90 % do enxofre total do ar da boca, e que o odor vem da putrefação de proteínas com enxofre por microrganismos bucais predominantemente gram-negativos ². Os estudos de escovação daquele mesmo trabalho acharam que placa e língua são, as duas, fontes importantes, com a maior parte do odor emanando da superfície dorso-posterior da língua — o fundão dela ².

Vale sentar com isso, porque explica o mal-entendido inteiro. O fundo da língua é uma superfície fissurada e cheia de papilas que segura uma camada grossa de células epiteliais soltas, sedimento de saliva e restos de comida. Debaixo dessa camada, o oxigênio acaba. Aí as bactérias anaeróbias fazem com a proteína o que bactérias anaeróbias fazem: arrancam o enxofre da cisteína e da metionina e o soltam como gás ³. O substrato são as suas próprias células mortas. As condições que Tonzetich nomeou como ótimas para a atividade putrefativa — pouco carboidrato, pH fisiológico, ausência de ar — são exatamente as condições do terço posterior da língua quando a boca está fechada e a saliva está lenta ².

A gengiva faz a mesma coisa dentro de uma bolsa periodontal, e é por isso que doença de gengiva e mau hálito andam juntos. Na série belga, a camada na língua estava por trás de 51 % dos casos bucais, a gengivite de 17 %, a periodontite de 15 %, e combinações dos 17 % restantes ¹. Os organismos responsáveis são os anaeróbios conhecidos da placa e da linha da gengiva: quando anaeróbios bucais comuns foram incubados com cisteína e metionina e o ar acima deles foi medido, a Porphyromonas gingivalis estava entre as maiores produtoras tanto de sulfeto de hidrogênio quanto de metilmercaptana ¹¹.

A fatia que realmente não vem da boca

A literatura é consistente sobre o tamanho da fatia não bucal, ainda que não sobre as bordas exatas dela. Tangerman e Winkel puseram a halitose de origem extrabucal de todo tipo em cerca de 5 % a 10 % de todos os casos ³. Uma revisão sistemática de 2022 da literatura sobre causas pôs os fatores intrabucais em 80 % a 90 % e os extrabucais em 10 % a 20 % ⁴. Os 13 % não bucais da clínica belga se dividiam assim: problemas de ouvido, nariz e garganta, 4 %; mistos de otorrino e boca, 3 %; presumidamente psiquiátricos, 5 %; e tubo digestivo, 1 % ¹.

Repare no que preenche essa fatia não bucal na série belga: problemas de ouvido, nariz e garganta e causas presumidamente psiquiátricas, cada uma delas maior que o tubo digestivo ¹. E, quando uma condição sistêmica chega mesmo ao seu hálito, ela não faz isso subindo pelo esôfago. Compostos odorantes que circulam na corrente sanguínea passam para os pulmões, se volatilizam no ar dos alvéolos e saem em cada expiração ⁶. É por isso que a halitose de origem sanguínea cheira igual pelo nariz e pela boca, enquanto a halitose fabricada na boca não. Num estudo com 58 pessoas que se queixavam de mau hálito, 47 tinham fonte bucal, seis tinham fonte fora da boca e cinco não tinham odor mensurável nenhum; todos os seis casos extrabucais mostraram sulfeto de dimetila elevado tanto no hálito da boca quanto no do nariz ⁵.

O que a bactéria do estômago, a Helicobacter pylori, prova e não prova

A melhor alegação do estômago é a Helicobacter pylori. Uma metanálise de 2016 com 21 estudos achou a chance de halitose cerca de 2,85 vezes maior em pessoas infectadas do que nas não infectadas, e uma taxa de halitose bem menor depois de uma erradicação bem-sucedida do que depois de uma fracassada ⁷. Lido sozinho, isso parece um veredicto a favor do estômago.

Não é, e o motivo é um estudo que se deu ao trabalho de olhar as bocas. Cem pacientes dispépticos com sorologia positiva para H. pylori foram examinados quanto a mau hálito, situação dentária pelo índice CPOD (dentes cariados, perdidos e obturados) e higiene bucal pelo índice simplificado de higiene oral. A halitose acompanhava o índice dentário e o índice de higiene, os dois de forma significativa; os autores concluíram que não conseguiam atribuir com certeza a halitose de pacientes com H. pylori ao organismo ⁸. Esse mesmo estudo não achou relação significativa entre halitose e língua com camada nesse grupo em particular ⁸, então também não é um voto direto a favor da língua — mas tira o cheiro do estômago. A bactéria também é encontrada na placa dental e na saliva, além do estômago; uma revisão da literatura bucal concluiu que a boca é o primeiro reservatório dela fora do estômago ¹². Uma associação com mau hálito pode, portanto, passar pela boca em vez de passar pelo intestino. E a terapia de erradicação é também um esquema de antibióticos, que não deixa a flora da boca intacta. Isso é uma associação que vale investigar em casos resistentes, não uma licença para pular a língua.

O que o mito custa a quem acredita nele

Se você acredita que o cheiro vem de baixo, tudo o que você faz aponta para baixo: enzimas digestivas, remédios de estômago, dietas de exclusão, endoscopias. Enquanto isso, a língua segue sem ser limpa. A equipe belga relatou que muitos dos seus pacientes já tinham passado por intervenções diagnósticas e terapêuticas sem resultado nenhum antes de chegar ali ¹. Num levantamento à parte com 406 pacientes da mesma clínica, a maioria dos que devolveram o questionário de acompanhamento ficou decepcionada com a sugestão de que a halitose deles se resumia a higiene bucal insuficiente ¹⁰. Decepção é a resposta humana honesta a uma solução sem graça — e a solução sem graça é a que tem evidência.

Uma revisão sistemática identificou cinco publicações que forneciam sete experimentos comparando limpeza mecânica da língua mais escovação contra escovação sozinha. Todos os experimentos mostraram efeito positivo sobre as medidas de mau odor bucal, embora os revisores tenham sido explícitos ao dizer que a evidência para halitose crônica em específico segue insuficiente ⁹. Essa é uma afirmação modesta, e é a que os dados sustentam.

Então: limpe o fundo da língua, mande avaliar as gengivas e trate a boca como o suspeito padrão que ela estatisticamente é. Se o cheiro sobreviver a uma boca de fato limpa, a busca se move para fora — primeiro para o nariz e os seios da face, depois para as causas que chegam pelo sangue e só então para o estômago. Boca, depois nariz, depois sangue, depois estômago — essa ordem não é preconceito. É a ordem em que os números foram contados.