Mundgeruch aus dem Magen? Einer von hundert Fällen

Der Satz kommt mit vollkommener Überzeugung, meist von jemandem, der schon drei Mundspülungen gekauft hat. Es sind nicht meine Zähne. Das kommt aus dem Magen. Er ist die haltbarste Erklärung für Mundgeruch, die im Umlauf ist, und er hält sich, weil er anatomisch einleuchtet: Der Mund öffnet sich in eine Röhre, die Röhre endet in einem Magen, aus dem Mund kommt Luft. Irgendetwas muss also aufsteigen.

Das Urteil

Teilweise richtig — und das „teilweise“ ist sehr klein.

In einer belgischen interdisziplinären Sprechstunde für Mundgeruch, die 491 Patienten gemeinsam mit einem Hals-Nasen-Ohren-Arzt, einem Parodontologen und, wo nötig, einem Psychiater untersuchte, gingen 87 % der Fälle auf Ursachen im Mund zurück. Auf den Verdauungstrakt entfiel 1 % ¹. Das ist ein Patient von hundert — in einer Sprechstunde, die Menschen gerade deshalb erreichen, weil alles Einfachere schon gescheitert ist.

Wo der Geruch tatsächlich entsteht

Mundgeruch besteht größtenteils aus einer einzigen Stoffklasse: den flüchtigen Schwefelverbindungen. Tonzetich zeigte in der Übersichtsarbeit von 1977, die dieses Feld bis heute trägt, dass Schwefelwasserstoff und Methylmercaptan rund 90 % des gesamten Schwefelgehalts der Mundluft ausmachen und dass der Geruch aus der Fäulnis schwefelhaltiger Eiweiße durch überwiegend gramnegative Mikroorganismen des Mundes stammt ². Putzversuche in derselben Arbeit fanden Zahnbelag und Zunge beide als wichtige Quellen, wobei der größte Teil des Geruchs vom hinteren Zungenrücken ausging — vom äußersten hinteren Abschnitt ².

Dabei lohnt es sich zu bleiben, denn darin steckt das ganze Missverständnis. Der hintere Zungenrücken ist eine zerfurchte, mit Papillen besetzte Fläche, auf der ein dicker Belag aus abgeschilferten Epithelzellen, Speichelbodensatz und Essensresten liegt. Unter dem Belag geht der Sauerstoff aus. Anaerobe Bakterien tun dann mit Eiweiß, was anaerobe Bakterien mit Eiweiß tun: Sie reißen den Schwefel von Cystein und Methionin ab und geben ihn als Gas frei ³. Das Ausgangsmaterial sind die eigenen abgestorbenen Zellen. Die Bedingungen, die Tonzetich für die stärkste Fäulnistätigkeit nannte — wenig Kohlenhydrate, physiologischer pH-Wert, Sauerstoffmangel —, sind genau die Bedingungen auf dem hinteren Zungendrittel, wenn der Mund geschlossen ist und der Speichel langsam fließt ².

Das Zahnfleisch tut in einer Zahnfleischtasche dasselbe, und deshalb treten Zahnfleischerkrankung und Mundgeruch gemeinsam auf. In der belgischen Reihe steckte hinter 51 % der Fälle mit Ursache im Mund ein Zungenbelag, hinter 17 % eine Gingivitis, hinter 15 % eine Parodontitis, und die übrigen 17 % waren Kombinationen ¹. Verantwortlich sind die bekannten Anaerobier des Zahnbelags und des Zahnfleischsaums: Als verbreitete Anaerobier des Mundes mit Cystein und Methionin bebrütet und ihr Gasraum gemessen wurde, gehörte Porphyromonas gingivalis zu den größten Erzeugern von Schwefelwasserstoff wie von Methylmercaptan ¹¹.

Der Anteil, der wirklich nicht aus dem Mund kommt

Über die Größe des Anteils außerhalb des Mundes ist sich die Literatur einig, wenn auch nicht über seine genauen Ränder. Tangerman und Winkel setzen die extraorale Halitosis jeder Art bei etwa 5–10 % aller Fälle an ³. Eine systematische Übersicht der Ursachenliteratur von 2022 kam auf 80–90 % für Faktoren im Mund und 10–20 % für Ursachen außerhalb ⁴. Die 13 % außerhalb des Mundes in der belgischen Sprechstunde teilten sich auf in 4 % Hals-Nasen-Ohren-Probleme, 3 % gemischt aus Hals-Nasen-Ohren und Mund, 5 % vermutlich psychiatrisch und 1 % Verdauungstrakt ¹.

Man sehe sich an, was diesen Anteil in der belgischen Reihe füllt: Hals-Nasen-Ohren-Probleme und vermutete psychiatrische Ursachen, jede für sich größer als der Verdauungstrakt ¹. Und wenn eine Erkrankung des ganzen Körpers tatsächlich bis in den Atem reicht, dann nicht, indem sie die Speiseröhre hinaufsteigt. Riechende Verbindungen, die im Blut kreisen, treten in die Lunge über, gehen in der Luft der Lungenbläschen in die Gasphase und verlassen den Körper mit jedem Ausatmen ⁶. Deshalb riecht die über das Blut getragene Halitosis durch die Nase genauso wie durch den Mund, die im Mund entstandene dagegen nicht. In einer Untersuchung an 58 Menschen, die über Mundgeruch klagten, hatten 47 eine Quelle im Mund, sechs eine außerhalb, und bei fünf war überhaupt kein messbarer Geruch vorhanden; alle sechs Fälle außerhalb des Mundes zeigten erhöhtes Dimethylsulfid sowohl in der Mund- als auch in der Nasenluft ⁵.

Was der Magenkeim Helicobacter pylori beweist und was nicht

Der beste Anspruch des Magens ist Helicobacter pylori. Eine Metaanalyse von 21 Studien aus dem Jahr 2016 fand die Wahrscheinlichkeit einer Halitosis bei Infizierten etwa 2,85-mal höher als bei Nichtinfizierten, und nach erfolgreicher Eradikation eine deutlich niedrigere Rate als nach gescheiterter ⁷. Für sich genommen liest sich das wie ein Urteil zugunsten des Magens.

Es ist keines, und der Grund ist eine Studie, die sich die Mühe machte, in die Münder zu schauen. Hundert Patienten mit Verdauungsbeschwerden und positiver Serologie auf H. pylori wurden auf Mundgeruch untersucht, dazu auf den Zahnstatus nach dem DMFT-Index (kariöse, fehlende und gefüllte Zähne) und auf die Mundhygiene nach dem vereinfachten Mundhygieneindex. Der Mundgeruch folgte dem Zahnindex und dem Hygieneindex, beides deutlich; die Autoren kamen zu dem Schluss, dass sie die Halitosis bei Patienten mit H. pylori nicht mit Sicherheit dem Keim zuschreiben könnten ⁸. Dieselbe Studie fand in dieser bestimmten Gruppe keinen deutlichen Zusammenhang zwischen Halitosis und belegter Zunge ⁸, sie ist also auch keine glatte Stimme für die Zunge — aber sie nimmt dem Magen den Geruch weg. Das Bakterium findet sich außerdem im Zahnbelag und im Speichel und nicht nur im Magen; eine Übersicht der zahnmedizinischen Literatur kam zu dem Schluss, dass der Mund sein erstes Reservoir außerhalb des Magens ist ¹². Ein Zusammenhang mit Mundgeruch kann also über den Mund laufen statt über den Darm. Die Eradikationsbehandlung ist zudem eine Antibiotikakur, und die lässt die Mundflora nicht unberührt. Das ist ein Zusammenhang, dem man in hartnäckigen Fällen nachgehen sollte, kein Freibrief, die Zunge zu überspringen.

Was der Mythos die kostet, die ihn glauben

Wer glaubt, der Geruch komme von unten, richtet alles nach unten: Verdauungsenzyme, Magenmittel, Auslassdiäten, Magenspiegelungen. Die Zunge bleibt dabei ungereinigt. Das belgische Team berichtete, dass viele seiner Patienten schon vor ihrer Ankunft diagnostische und therapeutische Eingriffe hinter sich hatten, ohne Erfolg ¹. In einer gesonderten Erhebung an 406 Patienten derselben Sprechstunde waren die meisten, die den Nachfragebogen zurückschickten, von dem Hinweis enttäuscht, ihr Mundgeruch laufe auf mangelnde Mundhygiene hinaus ¹⁰. Enttäuschung ist die ehrliche menschliche Antwort auf eine langweilige Lösung — und die langweilige Lösung ist die mit den Belegen.

Eine systematische Übersicht fand fünf Veröffentlichungen mit sieben Versuchen, die mechanische Zungenreinigung zusätzlich zum Zähneputzen gegen das Zähneputzen allein verglichen. Jeder Versuch zeigte eine positive Wirkung auf die Messwerte für Mundgeruch, wobei die Autoren ausdrücklich festhielten, dass die Belege speziell für die chronische Halitosis nach wie vor nicht ausreichen ⁹. Das ist eine bescheidene Aussage, und sie ist die, die die Daten tragen.

Also: den hinteren Zungenrücken reinigen, das Zahnfleisch ansehen lassen und den Mund als den Hauptverdächtigen behandeln, der er statistisch ist. Überlebt der Geruch einen wirklich sauberen Mund, wandert die Suche nach außen — zuerst zu Nase und Nebenhöhlen, dann zu den Ursachen im Blut und erst dann zum Magen. Erst der Mund, dann die Nase, dann das Blut, dann der Magen — diese Reihenfolge ist kein Vorurteil. Es ist die Reihenfolge, in der die Zahlen gezählt wurden.