La mauvaise haleine vient de l'estomac ? Un cas sur cent

La phrase arrive avec un aplomb complet, en général de quelqu'un qui a déjà acheté trois bains de bouche. Ce ne sont pas mes dents. Ça vient de mon estomac. C'est l'explication la plus tenace de la mauvaise haleine en circulation, et elle survit parce qu'elle paraît anatomiquement évidente : la bouche ouvre sur un tube, le tube finit dans un estomac, l'air sort de la bouche. Quelque chose doit bien remonter.

Le verdict

En partie vrai — et la partie est toute petite.

Dans une consultation belge pluridisciplinaire de l'odeur de l'haleine, où 491 patients ont été examinés par un spécialiste ORL, un parodontologue et, au besoin, un psychiatre, les causes buccales représentaient 87 % des cas. Le tube digestif en représentait 1 % ¹. Cela fait un patient sur cent, dans un lieu où l'on arrive précisément parce que tout ce qui était plus simple a déjà échoué.

Où l'odeur se fabrique vraiment

La mauvaise haleine, c'est surtout une classe de molécules : les composés sulfurés volatils. Tonzetich, dans la revue de 1977 qui fait encore autorité, a montré que le sulfure d'hydrogène et le méthylmercaptan représentent environ 90 % du soufre total de l'air buccal, et que l'odeur vient de la putréfaction de protéines soufrées par des micro-organismes buccaux surtout à Gram négatif ². Les études de brossage de ce même travail ont trouvé que la plaque et la langue étaient toutes deux des sources importantes, l'essentiel de l'odeur se dégageant de la face dorso-postérieure de la langue — tout au fond ².

Cela mérite qu'on s'y arrête, car c'est ce qui explique tout le malentendu. Le fond de la langue est une surface fissurée et papillée qui retient une couche épaisse de cellules épithéliales tombées, de sédiment salivaire et de débris alimentaires. Sous cette couche, l'oxygène manque. Les bactéries anaérobies font alors aux protéines ce que font les bactéries anaérobies : elles arrachent le soufre à la cystéine et à la méthionine et le relâchent en gaz ³. Le substrat, ce sont vos propres cellules mortes. Les conditions que Tonzetich a nommées pour une activité de putréfaction optimale — pauvre en glucides, pH physiologique, sans oxygène — sont exactement celles du tiers postérieur de la langue quand la bouche est fermée et la salive lente ².

Les gencives font la même chose dans une poche parodontale, et c'est pourquoi maladie des gencives et mauvaise haleine voyagent ensemble. Dans la série belge, l'enduit lingual était derrière 51 % des cas buccaux, la gingivite 17 %, la parodontite 15 %, et les combinaisons les 17 % restants ¹. Les organismes responsables sont les anaérobies familiers de la plaque et du bord gingival : quand des anaérobies buccaux courants ont été incubés avec de la cystéine et de la méthionine et l'air au-dessus mesuré, Porphyromonas gingivalis figurait parmi les grands producteurs de sulfure d'hydrogène comme de méthylmercaptan ¹¹.

La part qui ne vient vraiment pas de la bouche

La littérature s'accorde sur la taille de la tranche non buccale, sinon sur ses bords exacts. Tangerman et Winkel situent l'halitose extra-buccale de toute nature autour de 5 à 10 % des cas ³. Une revue systématique de 2022 de la littérature sur les causes place les facteurs intra-buccaux à 80–90 % et les facteurs extra-buccaux à 10–20 % ⁴. Les 13 % non buccaux de la consultation belge se répartissaient ainsi : problèmes ORL 4 %, mixtes ORL et buccaux 3 %, causes psychiatriques présumées 5 %, et tube digestif 1 % ¹.

Regardez ce qui remplit cette tranche non buccale dans la série belge : des problèmes ORL et des causes psychiatriques présumées, chacune plus grande que le tube digestif ¹. Et lorsqu'une maladie générale atteint bel et bien votre haleine, ce n'est pas en remontant l'œsophage. Les composés odorants qui circulent dans le sang passent dans les poumons, se volatilisent dans l'air alvéolaire et partent à chaque expiration ⁶. C'est pourquoi l'halitose véhiculée par le sang sent pareil par le nez et par la bouche, alors que celle fabriquée en bouche, non. Dans une étude de 58 personnes se plaignant de mauvaise haleine, 47 avaient une source buccale, six une source extra-buccale, et cinq n'avaient aucune odeur mesurable ; les six cas extra-buccaux montraient tous un sulfure de diméthyle élevé dans l'air de la bouche comme dans celui du nez ⁵.

Ce que la bactérie de l'estomac, Helicobacter pylori, prouve et ne prouve pas

Le meilleur argument de l'estomac, c'est Helicobacter pylori. Une méta-analyse de 2016 portant sur 21 études a trouvé la probabilité d'halitose environ 2,85 fois plus élevée chez les personnes infectées que chez les autres, et un taux nettement plus bas d'halitose après une éradication réussie qu'après un échec ⁷. Pris isolément, cela ressemble à un verdict pour l'estomac.

Ce n'en est pas un, et la raison tient à une étude qui a pris la peine de regarder les bouches. Cent patients dyspeptiques à sérologie H. pylori positive ont été examinés pour la mauvaise haleine, l'état dentaire par l'indice CAO (dents cariées, absentes, obturées) et l'hygiène buccale par l'indice simplifié. L'halitose suivait l'indice dentaire et l'indice d'hygiène, tous deux significativement ; les auteurs ont conclu qu'ils ne pouvaient pas attribuer avec certitude l'halitose des patients H. pylori à l'organisme ⁸. Cette même étude n'a trouvé aucun lien significatif entre halitose et langue chargée dans ce groupe particulier ⁸, ce n'est donc pas non plus un vote net pour la langue — mais elle éloigne bien l'odeur de l'estomac. La bactérie se retrouve aussi dans la plaque dentaire et la salive, pas seulement dans l'estomac ; une revue de la littérature buccale conclut que la bouche est son premier réservoir hors estomac ¹². Une association avec la mauvaise haleine peut donc passer par la bouche plutôt que par le tube digestif. Le traitement d'éradication est par ailleurs une cure d'antibiotiques, qui ne laisse pas la flore buccale intacte. Voilà une association qui mérite d'être explorée dans les cas rebelles, pas un droit de sauter la langue.

Ce que ce mythe coûte à ceux qui y croient

Si vous croyez que l'odeur vient d'en bas, tout ce que vous faites pointe vers le bas : enzymes digestives, remèdes gastriques, régimes d'éviction, endoscopies. Pendant ce temps, la langue reste non grattée. L'équipe belge a rapporté que beaucoup de ses patients avaient déjà subi des examens et des traitements sans résultat avant d'arriver ¹. Dans un inventaire distinct de 406 patients de la même consultation, la plupart de ceux qui ont renvoyé le questionnaire de suivi étaient déçus qu'on ramène leur halitose à une hygiène buccale insuffisante ¹⁰. La déception est la réponse humaine honnête à une solution ennuyeuse — et la solution ennuyeuse est celle qui a les preuves.

Une revue systématique a identifié cinq publications fournissant sept expériences comparant le nettoyage mécanique de la langue ajouté au brossage au brossage seul. Toutes les expériences montraient un effet positif sur les mesures de l'odeur buccale, même si les auteurs disaient explicitement que les preuves pour l'halitose chronique en particulier restent insuffisantes ⁹. C'est une affirmation modeste, et c'est celle que soutiennent les données.

Donc : nettoyez le fond de la langue, faites évaluer les gencives, et traitez la bouche comme le suspect par défaut qu'elle est statistiquement. Si l'odeur survit à une bouche vraiment propre, la recherche se déplace vers l'extérieur — d'abord le nez et les sinus, puis les causes véhiculées par le sang, et seulement ensuite l'estomac. Bouche d'abord, puis nez, puis sang, puis estomac : cet ordre n'est pas un préjugé. C'est l'ordre dans lequel les chiffres ont été comptés.