Запах изо рта из желудка? Один случай из ста

Фраза обычно звучит уверенно — и чаще всего от человека, который уже перепробовал три ополаскивателя. «Зубы тут ни при чём. Это из желудка». Это самое живучее объяснение запаха изо рта, и держится оно потому, что кажется очевидным: рот переходит в трубку, трубка заканчивается желудком, воздух выходит через рот. Значит, что-то поднимается снизу.

Вердикт

Отчасти правда — и это «отчасти» совсем маленькое.

В бельгийской клинике запаха изо рта обследовали 491 человека: приём вели лор, пародонтолог и, когда требовалось, психиатр. Причины во рту нашли в 87 % случаев. Пищеварительный тракт — в 1 % ¹. Это один пациент из ста, причём в клинике, куда попадают как раз тогда, когда всё простое уже не помогло.

Где запах рождается на самом деле

Запах изо рта — это в основном одно семейство молекул: летучие сернистые соединения, то есть газы с серой, лёгкие настолько, что легко уходят в воздух. В обзоре Тонзетича 1977 года, на который до сих пор опирается вся эта область, показано: сероводород и метилмеркаптан дают примерно 90 % всей серы в воздухе изо рта, а сам запах возникает при гниении белков с серой под действием преимущественно грамотрицательных микроорганизмов рта ². Опыты с чисткой в той же работе показали, что источников два — налёт и язык, и что больше всего запаха идёт с задней трети языка ².

На этом стоит остановиться, потому что здесь и кроется всё недоразумение. Задняя треть языка — поверхность рыхлая, в бороздках и сосочках, и на ней держится плотный налёт: слущенные клетки, осадок слюны, остатки еды. Под этим слоем кислород заканчивается. Дальше анаэробные бактерии — те, что живут без кислорода, — делают с белком то, что умеют: отрывают серу от цистеина и метионина и отпускают её газом ³. Сырьё — ваши собственные отмершие клетки. Условия, которые Тонзетич назвал лучшими для гниения — мало углеводов, обычная кислотность, нет кислорода, — это ровно то, что складывается на корне языка, когда рот закрыт, а слюны мало ².

То же самое делают дёсны в пародонтальном кармане — в щели, которая появляется между зубом и отошедшей десной. Поэтому болезнь дёсен и запах ходят парой. В бельгийской серии налёт на языке стоял за 51 % «ротовых» случаев, гингивит — за 17 %, пародонтит — за 15 %, сочетания причин — за оставшиеся 17 % ¹. Виновники — обычные бактерии налёта и десневого края, живущие без кислорода: когда их высевали с цистеином и метионином и измеряли газ над культурой, Porphyromonas gingivalis оказался среди главных производителей и сероводорода, и метилмеркаптана ¹¹.

Та часть, которая правда не изо рта

О размере «неротовой» доли исследования согласны между собой, о точных границах — не совсем. Тангерман и Винкель оценивают все причины вне рта примерно в 5–10 % случаев ³. Систематический обзор 2022 года даёт 80–90 % на причины во рту и 10–20 % на причины вне его ⁴. В бельгийской клинике оставшиеся 13 % разложились так: лор-проблемы — 4 %, лор и рот вместе — 3 %, предполагаемая психиатрическая причина — 5 %, пищеварительный тракт — 1 % ¹.

Посмотрите, чем заполнена эта доля: лор-болезнями и предполагаемыми психиатрическими причинами, и каждая из них больше, чем пищеварительный тракт ¹. А когда до дыхания действительно добирается общая болезнь, она попадает туда не через пищевод. Пахучие вещества расходятся по крови, переходят в лёгких в воздух и уходят с каждым выдохом ⁶. Поэтому такой запах одинаково слышен и через нос, и через рот, а запах, рождённый во рту, — нет. В работе на 58 человек с жалобами на запах у 47 источник был во рту, у шести — вне рта, а у пяти запаха не нашли вовсе; у всех шести «внеротовых» диметилсульфид был повышен и в ротовом, и в носовом выдохе ⁵.

Что доказывает и чего не доказывает желудочная бактерия

Самый сильный довод желудка — Helicobacter pylori. Метаанализ 21 исследования, 2016 год: у заражённых шансы иметь запах изо рта примерно в 2,85 раза выше, чем у незаражённых, а после успешного лечения запах встречается заметно реже, чем когда лечение не сработало ⁷. Само по себе это звучит как приговор в пользу желудка.

Но приговора не выходит — мешает работа, авторы которой не поленились заглянуть пациентам в рот. Сто человек с жалобами на желудок и положительным анализом на H. pylori осмотрели на запах изо рта, состояние зубов оценили по индексу КПУ (кариозные, удалённые, пломбированные зубы), а гигиену — по упрощённому индексу гигиены рта. Запах шёл вместе с зубным индексом и индексом гигиены, и оба совпадения оказались значимыми; авторы прямо написали, что не могут с уверенностью приписать запах самой бактерии ⁸. Связи между запахом и обложенным языком в этой группе не нашли ⁸ — так что и в пользу языка это не голос. Но у желудка запах она забирает.

Саму бактерию находят не только в желудке: она есть и в зубном налёте, и в слюне, а обзор стоматологической литературы называет рот её первым домом за пределами желудка ¹². Значит, связь с запахом может идти через рот, а не через живот. К тому же лечение от неё — это курс антибиотиков, а он не оставляет бактерии рта в покое. Это повод разбираться, когда ничего другого не помогло, а не разрешение пропустить язык.

Чего этот миф стоит тем, кто в него верит

Если человек уверен, что пахнет снизу, всё, что он делает, направлено вниз: ферменты, средства для желудка, диеты с исключением продуктов, гастроскопия. А язык при этом так и остаётся нечищеным. Бельгийские врачи писали, что многие их пациенты до прихода в клинику уже прошли обследования и лечение — без результата ¹. В отдельной сводке по 406 пациентам той же клиники большинство из тех, кто вернул анкету, были разочарованы тем, что дело свелось к недостаточной гигиене рта ¹⁰. Разочарование — честная человеческая реакция на скучное решение. Только доказательства есть как раз у скучного.

Систематический обзор отобрал пять публикаций с семью экспериментами, где чистку языка вместе с чисткой зубов сравнивали с одной чисткой зубов. Во всех семи чистка языка улучшала показатели запаха, хотя авторы честно оговорились: данных именно по стойкому, многолетнему запаху пока мало ⁹. Утверждение скромное — и ровно оно подтверждено.

Значит, порядок такой. Чистить заднюю часть языка. Показать дёсны и зубы врачу. Считать рот подозреваемым по умолчанию, потому что статистически он им и есть. Если запах пережил по-настоящему чистый рот, поиск идёт дальше: сначала нос и пазухи, потом причины, приходящие с кровью, и только потом желудок. Рот, потом нос, потом кровь, потом желудок — это не предвзятость. Это порядок, в котором их посчитали.