Streptococcus salivarius: полезен, но с тёмной стороной

Спросите любого, какая бактерия живёт у него во рту. Если человек вообще что-то назовёт, он назовёт ту, что портит зубы. А ту, что приходит первой, не назовёт почти никто. В небольшом исследовании у 12 здоровых новорождённых брали мазки изо рта в первый день жизни, а потом в один, три, шесть, девять и двенадцать месяцев — и чаще всего в этих мазках находили Streptococcus salivarius ¹. До первого зуба, до первой ложки прикорма — он уже там. Сразу оговорюсь: это 12 младенцев ¹ в одной работе, опубликованной на китайском языке, так что к числу относитесь спокойно. Но картина совпадает со всем, что мы знаем о том, где этот микроб любит селиться.

Что это такое

Streptococcus salivarius — стрептококк из большой и мирной группы так называемых зеленящих стрептококков, семейство Streptococcaceae. Грамположительный, растёт цепочками, живёт на языке и в слюне здорового человека как обычный сосед. Вот и всё определение. Это не враг, которого мы терпим. Это жилец, который доставляет неприятности только тогда, когда его заносят туда, где ему не место.

Где он живёт

Единственный природный хозяин — человек. Ни почвы, ни воды, ни животных — только мы ². Любимый адрес — спинка языка; оттуда он расходится по слюне и по слизистым рта и глотки.

Карта этого расселения у нас на удивление точная. Добровольцу дали пробиотический штамм K12, а потом много раз брали пробы с 16 точек во рту и считали бактерию количественной ПЦР ⁵. Больше всего её оказалось на языке. Дальше — слюна и слизистая щёк. Обе стороны глотки были заселены, хотя и неравномерно. А вот четыре пробы из десневых бороздок и четыре с поверхности зубов оставались пустыми при каждом заборе ⁵. Это житель мягких тканей и слюны, а не зубного налёта. И это важно: компания, в которой он живёт, — не та компания, что сверлит дырки в зубах.

Что он делает для нас

Три механизма стоит знать. Перечислю их по степени доказанности — от самого надёжного к самому спорному.

Он делает антибиотики. В прямом смысле. Некоторые штаммы S. salivarius несут крупные передаваемые плазмиды — отдельные кольца ДНК — с целыми наборами бактериоцинов, то есть белковых антибиотиков узкого действия, в том числе саливарицин A и саливарицин B ²³. Самый известный пробиотический штамм, K12, стал итогом поиска длиной примерно в 40 лет: среди стрептококков искали безвредного противника Streptococcus pyogenes — той самой бактерии, что вызывает стрептококковую ангину ³. Химия этого дела ещё дописывается: в 2024 году у K12 нашли ещё одно противомикробное вещество, саливабактин ¹⁷, а в 2025 году показали, что его выработка включается, когда среда вокруг закисляется, — микроб вооружается ровно тогда, когда по соседству становится кисло ⁴.

Он гасит кислоту. У S. salivarius есть фермент уреаза: она расщепляет мочевину до аммиака, а аммиак нейтрализует кислоту ¹⁰. Считается, что выработка щёлочи бактериями рта — через уреазу и через так называемую аргининовую систему — один из природных тормозов кариеса, и того, что только начинается, и того, что уже пошёл ⁹. Обратите внимание на слово «считается». Это хорошо обоснованный механизм с реальными данными за спиной, но не доказанный клинический факт.

Он занимает место. Раз его на языке много и раз он вооружён бактериоцинами, S. salivarius предложили считать чем-то вроде внутренней службы надзора в микрофлоре рта ². В чашке Петри K12 подавляет рост грамположительных бактерий, которых связывают с запахом изо рта, — среди них Solobacterium moorei, Atopobium parvulum и Eubacterium sulci ¹⁶.

А теперь — что показали испытания на людях. Здесь я обязан притормозить, потому что именно тут восторги обычно обгоняют данные.

Запах изо рта. 23 человека ⁶ прополоскали рот хлоргексидином, а потом получали таблетки для рассасывания — с K12 или пустышку. Через неделю у 85 % в группе K12 и у 30 % в группе пустышки заметно упал уровень летучих соединений серы — тех самых, что пахнут ⁶. Обнадёживает. Но более поздняя работа — двойная слепая, рандомизированная, с плацебо — взяла 28 человек с запахом от налёта на языке, без чистки языка и без полоскания заранее, и не нашла никакой значимой разницы между K12 и пустышкой ни по одному показателю ⁷. Сложите эти две работы вместе, и вывод получится не «работает» и не «не работает». Вывод такой: сначала надо убрать налёт, а пробиотик в лучшем случае добавка к этому.

Боль в горле. Систематический обзор 2019 года ⁸ собрал все рандомизированные испытания K12, какие смог найти. Четыре испытания, 1 846 участников — и все четыре признаны работами низкого качества по кокрейновской шкале риска систематической ошибки ⁸. В одном профилактическом испытании у детей стрептококковый фарингит случился у 16,2 % в группе K12 против 48,6 % в контрольной; в другом, с плацебо и побольше, — 7,8 % против 8,8 %, то есть ничего ⁸. У взрослых, получавших K12 вместе с пенициллином, значимой пользы не нашли ⁸. Вердикт авторов обзора: безопасен, переносится хорошо, роль не установлена ⁸. Вот честное состояние доказательств, и никакая упаковка его не изменит.

И что бы штамм ни делал, надолго он не остаётся. В том же исследовании с ПЦР K12 находили на слизистой рта до трёх недель после приёма, но после восьмого дня его количество неуклонно падало ⁵. Заселение — это аренда, а не покупка.

Что он делает против нас

А вот то, что из рекламы выпадает.

Вторгаться S. salivarius умеет плохо: факторов агрессии у него мало, и у здорового человека он редко уходит далеко от языка ². Но «редко» — не «никогда», и у исключений есть общая черта: они случаются, когда игла, эндоскоп или повреждённая слизистая проносят микроб через барьер.

Самый наглядный пример — менингит после медицинских процедур. В обзоре 60 случаев менингита после спинномозговой пункции стрептококки оказались виновниками в 33 из 52 случаев, где возбудителя удалось выделить, — это 63 %; болезнь начиналась в среднем через 24 часа, и S. salivarius — среди названных ¹¹. Механизм прост и полностью предотвратим: капельки изо рта того, кто делает укол. Одна больница описала 6 случаев менингита после спинальной анестезии за 5 лет; все были связаны с одним анестезиологом и, по оценке авторов, с возможными нарушениями стерильности; в трёх случаях подтвердили S. salivarius — один посевом, два по гену 16S рРНК ¹².

Его находили и при инфекционном эндокардите — воспалении внутренней оболочки сердца, — в том числе в смертельном случае с микотическими аневризмами, то есть с расширениями сосудов на месте инфекции; и описали этот случай именно потому, что эту бактерию в посеве крови привычно списывают на загрязнение пробы ¹³. А у онкологических больных зеленящие стрептококки становятся настоящими возбудителями инфекций крови: в одной больничной серии за четыре года из 43 таких пациентов S. salivarius дал 2 изолята — 4,7 %, а смертность во всей группе составила 18,6 % ¹⁴.

Ничто из этого не делает S. salivarius злодеем. Это делает его тем, что он есть, — сожителем, а сожитель определяется адресом. На языке он добрый сосед. В спинномозговой жидкости — неотложное состояние.

Имя старое и новое

Нынешнее правильное название — Streptococcus salivarius Andrewes and Horder 1906, закреплённое в Утверждённых списках 1980 года ¹⁵. Streptococcus salivarius subsp. salivarius — синоним самого вида.

Путаница — с йогуртовой бактерией. В 1984 году, сравнив ДНК двух бактерий напрямую (метод называется ДНК-ДНК-гибридизацией), Streptococcus thermophilus переименовали в подвид S. salivarius subsp. thermophilus; в 1991 году отдельный вид восстановили; и с тех пор оба имени ходили одновременно — в науке, в промышленности и в регулировании ¹⁵. Точку поставила работа 2025 года: сравнили 216 геномов стрептококков по общим генам, добавили среднюю нуклеотидную идентичность и цифровую ДНК-ДНК-гибридизацию — и заключили, что S. salivarius и S. thermophilus — разные виды ¹⁵. Так что S. salivarius subsp. thermophilus — это устаревшее имя другого микроба, а не старое имя жильца с языка.

Чего мы пока не знаем

Мы не знаем, уменьшает ли кариес у людей намеренное увеличение количества S. salivarius: механизм со щёлочью — аммиак гасит кислоту в налёте — правдоподобен, но клинических испытаний не было ⁹. У нас нет ни одного крупного рандомизированного испытания штамма K12 при боли в горле с низким риском систематической ошибки — такого, чтобы результат нельзя было склонить ⁸. И мы не знаем, какая доза и какая схема удерживают штамм во рту; знаем лишь, что короткий курс сходит на нет за несколько недель ⁵. Кто говорит вам больше — говорит больше, чем написано в литературе.